门诊部提高门诊病例规范率PDCA.pptx

提高门诊病历书写规范率 门诊部 选题理由： 为提高科室病历合格率，门诊部质量与安全小组开展工作，定期督查门诊医生病历书写的规范性及合格率，以《病历书写基本规范》为标准，进行病历质控检查，分析病历甲级病历不合格的因素，采取改进措施并实施。 目标设定 根据三级医院评审标准（2020年版）江西省实施细则，按照《病历书写基本规范》，经多部门沟通会讨论后决定，设定门诊病历质量目标值要求：门诊病历甲级合格率大于90%。 小组成员基本信息科室姓名职务分工门诊门诊副主任推动者、组长：组织改进、组织会议、沟通协调、成果报告门诊医生成员门诊医生成员现状把握 1、2023年6月抽取内科门诊三位专家各20份病历，对门诊病例书写进行点评及总结：其中乙级病历占比20%，甲级病历占比为80%；未达到质控指标； 2、目前病历中主要存在的问题： ①.现病史不能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；②. 复诊病历现病史过于简单，有未描述治疗后自觉症状、治疗效果；③. 未记录药物过敏史；④. 缺与本次疾病相关的既往史，缺乏与疾病相关个人史、婚育史、家族史；⑤. 查体缺阳性体征和必要的阴性体征；⑥.未记录和本次疾病相关的辅助检查；⑦.未记录向病人交代的注意事项。目标设定2023年6月（现状）目标额定值甲级病历合格率%80≥90%目标设定：根据《三级医院评审标准（2020年版）江西省实施细则》《病历书写基本规范》要求、经多部门沟通会讨论后决定，根据设定的目标，目前门诊甲级病历合格率未达标。人病历重要性认识不够法专业知识缺乏培训不到位意识不强工作量大，来不及细写门诊甲级病案率低责任心不强风险防范意识不强质控方法不合理工作态度不严谨患者提供病史不详门诊病历管理制度不完善职能部门门诊工作量大奖惩措施不明确质控不到位诊室开放不足环测门诊甲级病历不合格原因——鱼骨图分析 提高门诊病历书写规范率分析会加权投票法:选择几条原因进行投票 门诊甲级病历未达到质控指标原因得分累计得分累计百分比1、医生对病历重要性认识不够414131%2、门诊工作量大，来不及书写266755%3、门诊病历管理制度不完善148172%4、患者提供病史不详99086%5、医生工作态度不严谨69694%6、科室培训不到位39998.5%7、其他1100100%加权投票法（原因较少，拉开差距）每个小组成员共10分得票率累计占80%的原因为主要原因使用柏拉图找出直接原因：对策拟定 一、培养良好习惯，注重细节，严谨的工作态度，加强作风建设,提高工作责任心； 二、进行《病历书写规范》及相关法律法规的培训；三、加强科室的监督检查力度，保证核心制度的落实；告知存在缺陷病历的当事医师进行整改。对策拟定： 改进措施责任地点优先方法完成时间培养良好习惯，注重细节，严谨的工作态度，加强作风建设；提高工作责任心； 门诊部1加强业务学习，提高技术素质2023年6月进行《病历书写规范》及相关法律法规的培训；门诊部2组织科室医生进行病历书写规范、及相关法律法规的培训2023年7月加强科室的监督检查力度，保证核心制度的落实；门诊部3定期进行病历质量检查，对检查结果进行评价和总结2023年7月制定计划：月份周次项目2023年6月2023年7月负责人2周3周4周1周2周3周4周主题选定--组织人员工作--现状分析--原因分析----制定计划--实施与监控--------结果分析----持续改进--对策实施 1、学习病历资料法规，端正各医师病历书写得主观能动性，加强工作责任心，提高工作素质。2、积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范与技术操作规程，严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历3、加强科室自查与监督，每月对医生病历进行评价与分析。培训学习 检查阶段： 抽取 2023年7月抽取内科门诊三位专家各20份病历，共计60例，对门诊病例书写进行点评及总结：其中乙级病历占比10%，甲级病历占比为90%；达到质控指标；具体统计结果如下：项目甲级病历乙级病历数量54 6比例90%10%2023年6月与7月门诊甲级病历合格率统计对比图表由此可见，经过一系列整改，门诊病历合格率显著上升。质量改进成效1、经过科室培训与督查后，门诊甲级病历合格率达到质控指标。2、培养了良好习惯， 严谨的工作态度，提高了临床医生工作责任心；3、减少了医疗过程中存在的医疗纠纷隐患。 检讨与改进 请在此处添加标题 虽然此次改进活动取得了一点效果，但是目前仍然存在一些问题，例如：查体缺阳性体征和必要的阴性体征；未记录向病人交代的注意事项等，需要进一步整改，不断提升门诊病历质量。请在此处添加副标题 谢 谢！