医疗损害病历资料的整理与管理.docxVIP

医疗损害病历资料的整理与管理 中国的“双轨制”医疗纠纷的评价实行“双轨制”，但无论是医疗事故的技术鉴定还是医疗损害的司法审定，医疗数据作为唯一客观、真实的书面记录，是确定医疗事务和医疗不当行为的基础。现行法律法规中, 《医疗事故处理条例》明确了病历在医疗事故争议处理中的重要证据作用, 《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》也提出了医务工作者对于病历书写质量、病历管理的要求。法律赋予病历资料的举证依据, 使病历资料在解决医疗纠纷中发挥着重要作用。 笔者在鉴定实践过程中, 遭遇的由病历相关问题引发的医疗纠纷非常普遍。实际上目前我国相关法律法规在对病历书写、复印、封存和启封、保存等重要环节, 均有着相对具体的规范性规定。如果医疗机构能够严格履行法律法规的规定, 善尽义务和权力, 对防范医疗纠纷的发生和医疗纠纷后的处理会均起到极其重要的作用。 1 病历书写瑕疵 部分临床医务人员由于法律意识相对淡薄、临床工作繁忙等诸多主客观原因, 对病历书写不够重视, 病历书写的瑕疵常引起患方对于医疗行为的严重质疑。但在司法鉴定实践中, 对于病历资料的争议问题, 应该区分情况进行处理。 1.1 写的病历的权利和义务 按照《病历书写规范》的规定, 上级医师有审查修改下级医务人员书写的病历的权利与义务。 如上级医生在审核下级医师病历记录时按照相关规范的原则进行, 对于诊断性的修改在不改动原有记录的情况下,