微型营养评估MNA表完整优秀版.docVIP

微型营养评估（MNA)记录表 营养筛检 分数 1. 既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少? 0=食欲完全丧失 1=食欲中等度下降 2=食欲正常 2. 近3个月内体重下降情况 0=大于3kg 1=1~3kg 2=无体重下降 3=不知道 3. 活动能力 0=需卧床或长期坐着 1=能不依赖床或椅子，但不能外出 2=能独立外出 4. 既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病? 0=有 1=无 5. 神经心理问题 0=严重智力减退或抑郁 1=轻度智力减退 2=无问题 6. 身体质量指数BMI(kg / m2) ：体重(kg)/身高(m)2 0=小于19 1 = 19~小于21 2=21~小于23 3=大于或等于23 筛检分数(小计满分14) :12 表示正常（无营养不良危险性），无需以下评价 11 提示可能营养不良，请继续以下评价 一般评估 分数 7. 独立生活(无护理或不住院)? 0=否 1=是 8. 每日应用处方药超过三种? 0=是 1=否 9. 褥疮或皮肤溃疡? 0=是 1=否 10. 每日可以吃几餐完整的餐食? 0=1餐 1=2餐 2=3餐 一般评估 分数 11. 蛋白质摄入情况: *每日至少一份奶制品? A)是B)否 *每周二次或以上蛋类? A)是B)否 *每日肉、鱼或家禽? A)是B)否 0.0= 0或1个“是” 0.5=2个“是” 1.0=3个“是” 12. 每日食用两份或两份以上蔬菜或水果? 0=否 1 =是 13. 每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等): 0.0=小于3杯 0.5=3~5杯 1.0=大于5杯 14. 进食能力: 0=无法独立进食 1=独立进食稍有困难 2=完全独立进食 自我评定营养状况: 0=营养不良 1=不能确定 2=营养良好 16. 与同龄人相比,你如何评价自己的健康状况? 0.0=不太好 0.5=不知道 1.0=好 2.0=较好 17. 中臂围(cm): 0.0=小于21 0.5=21~22 1.0=大于等于22 18. 腓肠肌围(cm): 0=小于31 1=大于等于31 一般评估分数（小计满分16）： 营养筛检分数（小计满分14）： MNA总分（量表总分30）： MNA分级标准: 总分≥24表示营养状况良好 总分17—24为存在营养不良的危险 总分17明确为营养不良 江 苏 省 中 医 院 一、患者资料 姓名 住院号 性别 病区 年龄 床号 身高（m） 体重（kg） 体重指数（BMI） 蛋白质（g/L） 临床诊断 二、疾病状态 疾病状态 分数 若“是”请打钩 骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 1 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 2 颅脑损伤、骨髓抑制、加护疾患（APACHE＞10分） 3 合计 三、营养状态 营养状态 分数 若“是”请打钩 正常营养状态 0 3个月内体重减轻＞5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%-50% 1 2个月内体重减轻＞5%或BMI18.5-20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%-75% 2 1个月内体重减轻＞5%（或3个月内减轻＞15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%-100% 3 合计 四、年龄 年龄≥70岁加算1分 1 五、营养风险筛查评估结果 营养风险筛查总分 处理 总分≥3.0：患者有营养不良的风险，需要营养支持治疗 总分＜3.0：若患者将接受重大手术，则每周重新评估其营养状况 执行者： 时间： 住院患者营养风险筛查NRS-2002评估 营养风险筛查（NRS 2002) 营养风险筛查是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用的住院患者营养风险筛查方法。 营养风险筛查方法： 第一步 首次营养监测内容 内容 1、是否BMI＜20.5？ 2、患者在过去3个月是否有体重下降？ 3、患者在过去一周内是否有摄食减少？ 4、患者是否有过严重疾病？ 以上任一问题回答“是”则直接进入第二步营养监测。所有问题回答“否”，则每周重复