压疮的评估及护理.pptVIP

Ⅰ期压疮的护理 处理原则： 加强防护措施 ??????? 解除局部受压?????????改善局部血运??????? 去除危险因素 加强营养摄入??????? 避免压疮进展 本文档共51页；当前第31页；编辑于星期三\3点35分 压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。 Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片 本文档共51页；当前第32页；编辑于星期三\3点35分 二期压疮的护理 处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 湿性愈合！！ 本文档共51页；当前第33页；编辑于星期三\3点35分 压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛； Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片 本文档共51页；当前第34页；编辑于星期三\3点35分 三期压疮的护理 要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。 本文档共51页；当前第35页；编辑于星期三\3点35分 压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。 Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片 本文档共51页；当前第36页；编辑于星期三\3点35分 压疮的评估与护理 三门峡市中医院ICU 刘娜 本文档共51页；当前第1页；编辑于星期三\3点35分 我们的目标是 建立主动预防的观念 掌握预防措施 熟悉压疮的分期及各期护理要点 本文档共51页；当前第2页；编辑于星期三\3点35分 压疮的定义 机体某一部位因长期过度受压，由于 压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和 深部组织的溃疡。 本文档共51页；当前第3页；编辑于星期三\3点35分 预防为何重要？ 本文档共51页；当前第4页；编辑于星期三\3点35分 目前国内观念——接近国际观念 观念转变： 认同存在不可避免的压疮发生 已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮 病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的3~4倍 本文档共51页；当前第5页；编辑于星期三\3点35分 预防第一步： 压疮风险评估！ 研究表明，应用压疮危险因素评估表是简便的最具预测能力的方法。我们首次接诊病人即需要运用评分法对病人进行评估。 本文档共51页；当前第6页；编辑于星期三\3点35分 Braden评分表 分数6-24分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。 项目 1分 2分 3分 4分 感觉 完全受损 非常受损 轻度受损 无受损 皮肤湿度 持续潮湿 经常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿 活动 卧床 坐位或坐椅 偶尔行走 经常行走 控制力 完全不自主 非常受限 轻度受限 不受限 营养 非常缺乏 可能缺乏 充足 营养丰富 摩擦力和剪切力 有问题 潜在的问题 无明显问题 无任何问题 本文档共51页；当前第7页；编辑于星期三\3点35分 科室：???????????? 床号：?????????? 姓名：??????????????? ??住院号： 评价内容 评价计分标准 分值 日期时间 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 感知能力 完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应。 1分 非常受限：对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或痛觉能力受损 2分 轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损。 3分 无损害：对指令性语言有反应，无感觉受损。 4分 潮湿度 持续潮湿：每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。 1分 非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次。 2分 偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次。