董监高股东任职投资关联关系情况调查函.pdfVIP

xxxxxx 公司 董监高人员及股东任职、投资及关联关系 情况调查函 一、基本情况 本人姓名 ___________，_______国籍， 有 / 无 永久境外居留 权 ，身 份 证 号 ，住 所 ___ ，联系 电话： 。 本 人 在 XXXXXX 公 司 （以 下 简 称 “XXXX” 、 “公 司 ”）担 任 - ______________职务 ，持有 XXXX_________________ 股股份，持股 比例为___________。 本人 对 XXXX 的出资或收 购他人持有 XXXX 的股权 的资金来源 是： □薪金收入；□家庭成 员收入；□对其他公司投 资收益；□证券投 资收 益；□个体或合伙 经营 收益；□劳务报 酬所得；□向亲朋借款；□向银行借 款；□向其他企 业借款；□其他合法所得。 二、关联关系情况 1、是否与XXXX 其他董事、监事、高级管理人 员 、核心技术人 员、股 东存在关 联关系？ 1 是 □ 否 □ （如是，请按下表格式填写相关内 容） XXXX 自然人股 东/ 关联关系情况描述 董监 高姓名 2、近5 年工作 经历 及任 职情况 起 任职 担任 是 任职单 位名称 止时间 部 门 职务 否领 薪 3、对 外投 资情况（包括近三个年度已注 销 的公司，请 随附被投 资 公司 营业执 照及企 业机读档案） 2 序 投 资单位名称 投 资单位业务 出资 持 号 额 股比例 1 2 3 4 5 4、关系密切的家庭成 员投资 、任职情况 关 任职单 位名 担任 投 资单位名 持 姓名 系 称 职务 称 股比例 父 亲 母 亲 配 偶 配 偶的父 亲 3 配 偶的母 亲 配 偶的兄 弟姐妹 配 偶的兄 弟姐妹 兄 弟姐妹 兄 弟姐妹 的配偶 兄 弟姐妹 兄 弟姐妹 的配偶 4