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Word 医院病历质量管理制度 三民医院病历质量管理制度 中心医院病历质量管理制度 一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、询问和质 量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织 检查评比及执行奖惩措施等详细的病历质控工作。 二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。 三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行 评审,对不符合质量要求的病案提出修改看法。 四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科 室的病案质控的管理工作。其工作职责: (一)做好本科室病案质量自查工作。认真核对住院病案首页各 项目的填写是否正确、完好,如发觉项目不全或记录不完好、不符合 规定要求,应准时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分 或大部分重写的病历,应提出修改看法后退还给书写医生重写。 (二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保 证归档病案流程的准时性。 (三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案, 在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要 求,检查评分到达90分以上。 (四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、 不缺损。 第 1 页 Word 五、病案质量检查与奖罚 (一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对 每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。 (二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区肯定数量的归档病 案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的 奖金挂钩,奖罚结果公开。 (三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质 量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查 结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。 市人民医院病历质量监控管理制度 某市人民医院病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求: 1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必需按 《浙江省 病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹 清晰,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病 历书写应详细到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病 人住院期间必需妥当保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保 管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复 印病历,必需由本人或托付直系亲属,由病案室专人将病历进行 油泵 复印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必需书写完好住院病历,每年需完成60份住 第 2 页 Word 院病历(详见台一医 《住院医师病历书写制度详细规定》)。进修实习 生必需经科主任、带教老师考核后方可书写完好住院病历,上级医生 必需对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、 实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录 必需在病人入院后48小时内完成。科主任必需对本科室住院病历质 量负责,加强 特种泵本科室病历质量管理。 3、病程录必需是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必 需准时记录病人的治疗状况、病情改变、药物反应、各项检查结果和 意义、上级医生(三级查房)查房看法;记录与病人或家属告知的重要 事项、医生分析看法、会诊看法及更改医嘱理由。抢救病人必需记录 时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次 病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人 (二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情改变随时记录。不 得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可分辨,不得刮、粘、 涂等方法去除原字迹。 4、为落实病人知情同意权,凡手术、特别检查、临床试验、特 别治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案,均必