定点零售药店变更申请表.docxVIP

PAGE PAGE 1 / 3 机构名称及编号变更项目 机构名称及编号 变更项目 变更后信息 、名称 、地址 变 、法人代表 更 、经营范围 内 、经营性质 容 、开户银行及户名 、银行账号 、其他 申请人： 申请时间: 联系电话： 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容详细真实。 二、零售药店向市医疗保险管理局提交本申请书时，变更地址的附以下材料： 、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本复印件； 、《宜昌市医疗保险新增定点零售药店评定项目及量化评分标准表》自评分表； 、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 、营业用房的房产证明材料（租用场所经营的，提供租房合同复印件）； 、药店经营品种及价格清单； 三、变更名称及法人的，提供药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的副本复印件； 四、变更其他基本信息的，提供对应的资料，如变更银行账户的提供银行印鉴表。 五、以上复印材料均需加盖公章。