知识产权背景调查表 模版.docxVIP

IPLC/DICP-6.1.5-01-2020 备注：新生入学报到须进行背景调查并签署知识产权声明，签字表单原件在申请学位时提交研究生部，最终存入学生档案，复印件交至研究组知识产权专员备案。 学生知识产权背景调查表 姓名 手机号码 身份证号 加入研究组 之前学习中涉及的知识产权情况介绍 已申请或完成的专利、著作权信息， 请列明: 1、 2、 3、 以前的详细信息（从最新信息写起） 学校名称 本科/硕士专业 就读期间 导师姓名及电话 保密协议 此前是否有签订过保密类协议 □有 □无 若有，您认为签订的这份竞业限制协议是否可能影响到您能否在本公司工作？ □是 □否 如果是，请列出相关约定： 知识产权协议 此前是否有签订过知识产权协议 □有 □无 若有，您认为签订的这份竞业限制协议是否可能影响到您能否在本公司工作？ □是 □否 如果是，请列出相关约定： 其他 你曾经有过以下情形吗？包括： □因为不正当行为或者原因而被辞退 □未通过背景调查 □曾被取消进入公司相关设施的权限 如果有，请全面解释： 被调查人签字 本人声明以上信息真实有效，如因提供不实信息而带来的一切法律责任由本人承担。 签字： 日期： 学生入所知识产权声明 本人就读于中国科学院大连化学物理研究所（简称大连化物所）事宜作如下声明： 一、于本声明签署之日