健康资料与护理诊断课件.pptVIP

* 第二章 健康资料与护理诊断 主讲：金立军 1 第一节 健康资料的类型与来源 健康资料不仅包括患者的身体健康状况， 而且还包括心理、社会健康状况；也包括患 者的主观资料和客观资料。 2 一、健康资料的来源：病人、知情者、 目击者、其他医务人员、既往健康 记录、实验室及其他评估结果六个 方面。 3 ㈠直接来源：主要是患者。直接资料是 作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。 4 知情人 其他医务人员 既往健康记录 实验室报告 间接来源 5 二、健康资料的类型 资料按来源和时间不同分别分为主观 资料、客观资料和现时资料、既往资料。 以前者分类使用最多。 6 ㈠主观资料： 是被评估者身心两方面的主观感觉或自 身体验。如：心慌、头痛，甚至声称“我要完 了！”等。此资料是形成护理诊断的重要线索 和依据，具有主观性的特点。必须通过交谈 而获得。 7 ㈡客观资料： 如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏 杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依 据，是客观存在的事实，具有客观性的特点， 必须通过体检而获得。 8 ㈢现时资料： 是被评估者目前健康状况，如疾病的 演变过程、现在的体温、脉搏、血压、 呼吸等。 9 ㈣既往资料： 是被评估者本次就诊之前的健康状况资料， 包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1 周前我曾感冒，体温持续超过39℃2天，咳嗽、 咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊