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【①床号姓名、②诊断、③病情】 22床，张某，于2013年7月15日，因“*********”收入院，既往史：***；过敏史：***。 目前诊断：左额占位、右侧气胸、双侧胸腔少量积液、右胸积气 于2013年7月17日在全麻下行左额部占位性病变切除术，术后转入ICU，病情好转后于7月22日14:30转入我科，遵医嘱予Ⅰ级护理，半流质饮食，心电监护，记24h出入量，氧气吸入3L/分。带入胸腔闭式引流管、导尿管、外周静脉置管，均在位通畅，导尿管于7月23日拔除，现导管评分4分。9am更换胸腔闭式引流瓶，色淡红，30ml（交代今早统计的出入量）。6am体温36.4℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，BP130/70mmHg，现患者神志清楚，GCS15分（针对专科特性），braden*分,跌倒/坠床*分，NRS*分，barther*分，Autar*分。 【④检查的阳性结果】（皮试结果、检验结果、各类仪器的检查结果） 异常值：7月22日：血红蛋白降低为88g/L，红细胞降低为2.91，总蛋白降低为62.2，血钾降低为3.4mmol/L。 【⑤治疗】 主要治疗：营养神经药物有单唾液酸四己糖神经节苷脂，营养药物有ATP、KCL、白蛋白，止咳化痰药物有氨溴索，降颅压药物有甘露醇，抗炎药物有头孢曲松钠，预防癫痫药物有奥卡西平，降血压药物有倍他乐克、苯磺酸氨氯地平片、缬沙坦。 【⑥护理问题、⑦护理措施】（就患者当前的状态提出问题、措施） 现存问题/措施： 1.营养失调：与摄入不足、机体消耗量大有关 肠内、肠外营养，输白蛋白，嘱家属准备高热量、高蛋白、富含维生素、纤维素的食物，必要时请营养师进行饮食指导。 2.低效型呼吸形态：与气胸压迫肺部有关 予安置半卧位，氧气吸入，翻身拍背，促进痰液排出，保持引流管通畅，有效引流。 3.血压高于正常值：与患有高血压病有关 监测血压变化，遵医嘱使用降血压药物，做好用药指导，嘱其定时定量用药，不可随意减量或更改服药时间，观察药物疗效。 潜在问题/措施： 1.有导管滑脱的危险：与患者留置多根导管有关 做好导管评估，悬挂警示牌，做好导管安全教育、指导，观察管道是否在位、水柱波动情况，翻身时避免牵拉。 2.有压疮的危险：与长期卧床、营养不良有关 定时给予翻身，保持床单位清洁、平整、干燥。保证营养供给。 3.有肺部感染的危险：与长期卧床、气胸有关 定时翻身、拍背，指导患者有效咳嗽，适量饮水，促进痰液排出，遵医嘱使用抗生素。 并发症：脑水肿、脑疝 【⑧心理护理】【⑨饮食】