居民健康档案个人基本信息表.docxVIP

家庭住址： 联系电话： 街道(乡镇)名称/行政区划编码： / 居委会（行政村）名称/编码： / 建档单位： 责任医生： 建 档 人： 建档日期： 年 月 日 编号：□□-□□□□□□居民个人健康档案 编号：□□-□□□□□□ 居民个人健康档案 姓 名： 姓名： 编号□□-□□□□□ 0 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性 出生 性 别 □□□□ □□ □□ 别 □ 日期 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1 户 籍 2 非 户 籍 民 族 □ 1 汉族 2 少数民族 □ 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不 血 型 详 □/□ 文化程度 职 业 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 □ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村 合作医疗 □/□/ □ 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏 1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/□/□/ 史 □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 其他 疾病 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间年 月 既 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 往 年 月 史 □ 手术 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 外伤 1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 □ 输血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 □ 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 家 族 史  1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 1 1 无 2 有 ： 疾 病 名 称 遗传病史 □ 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 残疾情况 □/□/□/□/□/ 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □ 健康体检表 姓名： 编号□□-□□□□□ 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 左 侧 — 呼吸频率 次/分钟 血 压 般 右 侧 / mmHg / mmHg 状 身 高 cm 体 重 kg 况 腰 围 cm 体质指数 臀 围 cm 腰臀围比值 老年人认知功能* 粗筛阴性 □ 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人情感状态* 粗筛阴性 □ 粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 生活 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 □/□/□ 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 □ 方 吸烟情况 日吸烟量 平均 支 式 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 □ 饮酒情况 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 □ 饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他 □/□ 1 无 2 有（具体职业 从业时间 年） □ 职业暴露情 况 毒物种类 化学品 防护措施 1 无 2 有 □ 毒 物 防护措施 1 无 2 有 □ 射 线 防护措施 1 无 2 有 □ 口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 □ 口 腔 齿列 1