一例十二指肠穿孔修补术后并发心力衰竭病人的个案护理.doc

PAGE PAGE 3 一例十二指肠穿孔修补术后并发心力衰竭病人的护理 摘要：左心衰竭为肺循环瘀血和心排血量降低，临床主要症状为外周脏器组织灌注不足的综合症状，呼吸困难为左心衰竭最早出现的症状。其中,劳累性呼吸困难发生在心衰早期,主要在剧烈运动或强体力活动时出现气促,以后随肺充血加重,呼吸困难进行性加重,仅轻微活动也出现气促;端坐呼吸表现为部分病人于平卧时发生呼吸困难，严重时休息状态也感气急咳嗽,痰中带血,或咳大量粉红色泡沫样痰,病人有严重的呼吸困难,有窒息样感觉,必须及时抢救。 病例介绍 患者，女性，82岁，于2017年4月15日急诊入院行消化道穿孔修补术，术后带气管插管转重症一科继续治疗。转入后予呼吸循环支持，抗感染治疗。血常规：白细胞13.85*10^9/L，C反应蛋白154mg/L,中性粒细胞0.97；血清降钙素1.75ng/ml，脑利钠肽5026pg/ml。在4月16日术后第一天拔除气管插管。在4月19日，患者心功能不全，脑利钠肽持续升高，予严格控制出入量，强心利尿等治疗。在4月20日查心电图：心房颤动，不正常ST-T；胸片：双侧肺炎症可能，双侧胸腔积液；予行床边胸腔积液穿刺引流，予使用胺碘酮调控心率。于4月24日由于胸腔积液减少，拔除胸腔穿刺引流管。患者在经过一系列强心、利尿、胸腔穿刺引流，加强抗感染，改善心肺功能等治疗后，在4月25日，转普通外科病房，进一步治疗。 临床诊断为1.十二指肠穿孔修补术后;2.心力衰竭;3.肺部感染；4.胸腔积液。 护理计划：包括护理诊断、护理目标、护理措施。 2．1 护理诊断：心力衰竭 与老年人心功能不全手术后应激有关 护理目标：心功能得到有效改善； 护理措施： = 1 \* GB3 ①按医嘱执行用药，强心、利尿抗感染，予使用胺碘酮调控心率。 = 2 \* GB3 ②限制液体，有效监测及控制24小时出入量。 = 3 \* GB3 ③按需使用镇静药物，减轻患者焦虑的心情，减少由于情绪波动造成心功能不全。 2．2 护理诊断：疼痛 与老年人对疼痛的耐受力较差有关 护理目标：3日内患者疼痛减轻，症状缓解； 护理措施： = 1 \* GB3 ①按需及时采用药物止痛, 防止引起血压持续升高、心率增快, 甚至胸闷、气促等发生, 注意药量不可过大，避免抑制呼吸。 = 2 \* GB3 ②术后疼痛较剧者, 注意体位的变换, 保持正确、舒适的体位，避免咳嗽等原因增加腹腔压，导致疼痛增加。 2.3 潜在并发症：吻合口出血 与消化道穿孔有关 护理目标：护士及时发现出血，采取有效措施； 护理措施： = 1 \* GB3 ①评估发生出血的危险因素，因该患者存在腹腔感染，在术中进行腹腔冲洗，术后带入引流管两条，对于引流管的护理，我们应该保持引流通畅，引出渗液,避免腹腔内积血积液而致感染。 = 2 \* GB3 ②密切观察引流液的量、颜色和性质, 若引流量超过800ml/天且鲜红, 则及时报告医生。 = 3 \* GB3 ③术后密切观察记录患者生体征，每15-30分钟测量，密切观注伤口情况，引流量小于50ml/天或72小时后无引流液流出可报告医生，并及时拔除引流管。 2．4 护理诊断：生活自理能力缺陷 与术后心力衰竭需绝对卧床有关 护理目标：患者住院期间生活得到满足 护理措施: = 1 \* GB3 ①评估患者自理能力缺陷的程度。 = 2 \* GB3 ②协助患者进行床上康复锻炼，进行四肢活动，肌力锻炼。 = 3 \* GB3 ③做好晨晚间护理，多与患者沟通，及时满足患者卧床所需。 2．5 潜在并发症：肺部感染 与长期卧床有关 护理目标：使痰液有效咳出 护理措施： = 1 \* GB3 ①评估肺部感染致病菌，观察包括咳嗽、咯痰、呼吸困难的性质与程度, 有无发绀。 = 2 \* GB3 ②抬高床头，指导患者有效咳嗽、咳痰，机械辅助排痰促进痰液排出。 = 3 \* GB3 ③定时行雾化吸入及胸肺物理护理。 = 4 \* GB3 ④邀请康复科进行肺部理疗，进行肺部功能锻炼。 2．6 潜在并发症：深静脉血栓( DVT) 护理目标: 掌握功能锻炼的方法并明确注意事项。 护理措施: = 1 \* GB3 ①早期要密切观察下肢情况，评估肿胀程度，必要时行静脉造影及超声检查。 = 2 \* GB3 ②术后早期活动,避免使用促凝血药及预防性使用低分子量肝素等。 = 3 \* GB3 ③对已出现的深静脉栓塞患者应避免剧烈活动, 以防止血栓脱落, 导致肺栓塞, 采用患肢抬高并辅以低分子量肝素、丹参等药物, 多数患者可逐渐缓解。 = 4 \* GB3 ④指导卧床患者每2h进行肢体活动, 防止静脉血栓形成, 协助患者进行肢体气压功能锻炼，必要时协助肢体被动运