医嘱制度与规范样本.docVIP

医嘱制度与规范 一、概述 1. 医嘱定义：医嘱是医师在医疗活动中下达医学指令，是医师依照病情为病人拟定关于各种检查、治疗、用药、护理详细医疗方案，由医务人员共同执行。 2. 医嘱种类 ⑴ 长期医嘱：指两次以上定期医嘱，医师注明停止时间后失效。 ⑵ 暂时医嘱：指一次性完毕医嘱，如一次性检查、治疗、用药等指令。 ⑶ 备用医嘱：又称“预测医嘱”，依照病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和暂时备用医嘱（sos医嘱），长期备用医嘱在医师注明停止时间后失效，暂时备用医嘱在规定期间内有效，过期尚未执行则失效。 二、医嘱开具资质与规范 1. 医嘱有关资质 ⑴ 医嘱开具和停止必要由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不能代录医嘱。 ⑵ 执行医嘱人员，必要是本院具备注册护士资格人员，其他人员不得执行医嘱。 2. 医嘱规范 ⑴ 新开医嘱：新入院病人、转科、手术后病人医嘱：应在病人达到病房后一小时内开出，急诊病人、危重病人普通规定半小时内开出。例行查房医嘱规定在上午11时之前开出。病情变化可以随时开具医嘱。禁止不看病人就开医嘱。口头医嘱只有在急救、手术等紧急状况下，医师才可下达。 ⑵ 长期医嘱：普通顺序为“护理常规”、“护理级别”、“饮食”、“病情”、“体位”、“特殊治疗、监测项目”、“静脉用药”、“肌肉用药”、“口服用药”等。 ⑶ 暂时医嘱：按医学指令时间顺序书写。值班医师开出暂时医嘱后，需口头向护士交代清晰，避免漏掉。对及时执行医嘱必要在规定期间内执行（15分钟内执行）。 ⑷ 重整医嘱类：① 如果医嘱过多或医嘱分散，为了防止差错，应整顿医嘱。在原长期医嘱下，用红色横线隔开，表达上面医嘱作废，并在红线下标注“重整医嘱”字样，按顺序整顿未停止医嘱；② 转科或手术、分娩后，应在原长期医嘱下面用红线表达以上医嘱作废，红线下标明“转科医嘱”或“术后医嘱”。 ⑸ 每项医嘱普通只能包括一种内容。医师写出医嘱后，要复查核对一遍。 ⑹ 特殊治疗（如：体外震波碎石治疗肾、胆结石重度前列腺肿大体外射频治疗、高压氧舱治疗等）、特殊检查（如：气管镜、胃镜、肠镜等）及患者出院，应提前一天下达医嘱。 ⑺ 医师除填写医嘱外，同步负责开出处方、化验、放射等各种申请单。进修、实习医师填写，由上级医师盖章或签字后方可有效。 三、医嘱书写规范 1．药名可用拉丁文、英文、中文，不可使用化学分子式。 2．用完整药名或规定缩写药名，不得自编药名缩写。 3．药物应标明剂型。 4．固体药物以克为计量单位时，“克”可以省略，别的计量单位不可省略。 5．单组药物书写字体要一致，不可中英文混用。 6．医嘱单中日期、时间、签名等不可缺项，时间记录到分。 7．药物过敏实验及成果，应在暂时医嘱中书写。 8．取消医嘱用红笔标注“取消”并签名。 四、医嘱执行规范 1. 护士在执行医嘱过程中，必要严格遵守核对制度，以防差错和事故发生。要按医嘱执行规定缓急分派给责任护士执行。责任护士认真核对，严格按照医嘱内容、时间等规定精确执行，并在医嘱执行单上订立执行时间和姓名。医嘱执行后，应认真观测疗效与不良反映，必要时进行记录并及时与医生反馈。 2. 护士每班要核对医嘱，防止漏掉。转抄、整顿医嘱后，需经另一人核对，方可执行。做好标本容器、特殊检查规定（如禁食、术前用药等）各项准备，凡需下一班执行医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明。 3. 护士对可疑医嘱或不明确之处，应及时向医师提出，必要查清明确后方可执行，必要时有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并解决。 4. 医师下达口头医嘱，护士需复述一遍，经医师核对无误后方可执行，并保存药物安瓿。医师在急救或手术后（6小时内）要及时据实补记医嘱，执行护士签名并注明执行时间。 5 一、医嘱核对制度 （1）解决长期医嘱或暂时医嘱时要记录解决时间，执行者签全名，若有疑问必要问清晰后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行核对。 （2）主管护士和夜班护士对当天医嘱要进行核对，每周定期大核对两次，并依照需要进行重整。整顿医嘱后需经另一人核对，方可执行。 （3）对有疑问医嘱必要问清晰后，方可执行。 （4）急救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核算无误后，方可执行。用过空安瓿，须经2人核对后再弃去。急救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。 （5）整顿医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人核对。 （6）护士长每周总核对医嘱2次。 二、医嘱执行流程 ： （1）医嘱解决护士接医生下达医嘱后，认真阅读及核对。 （2）核对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3）医嘱解决护士按医嘱执行规定缓急分派给护士执行。 （4）医嘱执行护士接医嘱