医药采购服务管理信息系统单位数字证书申请表.docxVIP

医药采购服务管理信息系统 单位数字证书申请表 第1页 填表说明： 1、请完整填写此表，本表一式两份并加盖公章； 2、请提供单位代码证或统一社会信用代码证的复印件，并在复印件上加盖公章； 3、请提供经办人有效身份证件复印件，并在复印件上加盖公章。 证书服务类型选择 □新申请/年 口证书更新a年 口证书补办 口证书注销 口证书信息变更（原证书信息：） 证书信息 单位名称： 组织机构代码证/统一社会信用代码： 经办人信息 经办人姓名:经办人手机： 经办人身份证号： 开发票信息 登记地址： 纳税人识别号： 联系电话： 开户行： 银行帐号： 邮寄信息（现场办理不用填写） 邮寄地址： 收件人： 联系电话： 申请单位声明 本单位在此郑重声明： 以上所填信息及相关证明材料准确、真实、有效，接受据此颁发的数字证书，同意遵守《数字证书申请及使用 责任书》。本单位全权委托经办人处理数字证书服务申请的相关事宜。 申请单位盖章： 经办人签字： 申请日期：年 月 日 受理信息 证书有效期至：年 月 日业务受理人/受理日期: 证书有效期至：年 月 日 业务受理人/受理日期: 医药采购服务管理信息系统单位数字证书申请表 填表说明: 1、本表用于申请吉林省医药采购服务管理信息系统（药品）单位电子印章； 2、此表将做扫描采集处理，请保证表面的完整清洁，请勿折叠、破损、污损。 业务类型 □初次申请证书