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执行医嘱错误鱼骨图原因分析 流程因素 其他因素 查对人员未确定 未严格落实三查八对 责任心不够强 缺乏慎独修养 查对方式有误 工作态度不严谨、不细心  接受警示教育不够 工作较多病人催促 同事间沟通不足 执 行医嘱错误 空间开放环境嘈杂 个人因素 环境因素 执行医嘱错误 PDCA 循环分析 目标 P:计 划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化 执 行 1、执行 1、加强科内培训，落实“三查七对” 护士长定期组 1、坚持医生、护 护士长定期组 医 嘱 医嘱不 制度：以基础理论、基本技能培训 织科内质控小 士的在岗教育及 织管路护理的 错 误 仔细。 为主要内容，通过护士长或骨干授 组成员开展护 继续教育和轮转 分析讨论会，不 发 生 2、改善 课、培训系统等手段，提高业务技 理质量分析讨 制度，坚持“三基 断改进工作方 率 医嘱执 能。 论会，不断改进 三严培训考核； 法，杜绝管路滑 0% 行错误对策分 析。 2、护士长加强医嘱执行流程的管理。 3、成立规范化操作管理小组，每周 工作方法。 2、跟进操作流程监管，加强监控； 3、不定时进行操 脱的发生。 3 3、设定 均组织人员对科室护理人员进行规 作流程考核，规范 改善目 范化操作考核。 考核奖惩制度。 标。