失血性休克的护理查房.ppt

一例下肢毁损伤失血性休克患者的护理查房 主要内容 病史汇报 护理问题 护理措施 病史汇报 患者郭某某，男性，40岁，因“外伤致右下肢疼痛出血， 活动受限3小时”于2017-09-27 07：15入院。 入院时患者神志清，精神萎靡，皮肤湿冷，右下肢损伤处持续出血严重。HR 92次/分， BP 80/50mmHg，SP02 100%， f 20次/分，T 35.8℃。入科后立即给予深静脉置管、补液输血扩容、镇痛、局部清创缝合、加压包扎止血等治疗。 病史汇报 X线示右胫腓骨粉碎性骨折，周围软组织挫裂伤。 颅脑CT未见明显出血。 病史汇报 入科诊断：右小腿毁损伤 皮肤及软组织挫裂伤 右胫腓骨粉碎性开放性骨折 失血性休克 08:30护送患者至手术室。 13:00返回病房，在全麻下行右胫腓骨骨折外固定支架固定+神经血管探查修复+VSD覆盖术。术中出血量1600ml，输血量1900ml。 毁损伤的概念 毁损伤是指严重开放性损伤伴血管、神经断裂。 粉碎性 骨折 肌肉 血管 神经 肌腱 毁损伤 休克的病因及分类 按病因分类 1.低血容量性休克 2.感染性休克 3.心源性休克 4.神经源性休克 5.过敏性休克 辅助检查 血气分析：PH7.251,乳酸11.7mmol/L。 血常规：白细胞10.4×10*9/L,中性粒细胞82.1%，红细胞1.4×10*12/L，血红蛋白43g/L,血小板59×10*9/L，白蛋白8g/L。 凝血全套：纤维蛋白原0.86g/L,部分活化凝血酶原时间87.8秒。 治疗要点 主要 治疗 机械通气 补液、输血、 抗休克 抗感染、镇痛、纠正凝血功能异常 维持内环境稳定 护理问题 主要问题 生命体征的改变 潜在严重并发症 VSD有效引流 感染 低效型呼吸型态 其他问题 DIC 深静脉血栓 压力性损伤 生命体征的观察 密切监测神志、瞳孔的变化，镇静药物使用时每日唤醒 去甲肾上腺素持续泵入，根据血压的变化调整药物的剂 动态监测体温的变化，及时汇报，遵医嘱用药 生命体征的观察分析 潜在的严重并发症？ 外伤患者的演变性？ 骨筋膜室综合症 脂肪栓塞 血栓栓塞 空气栓塞 病情演变 09-27 14：00 患者神志模糊，末梢血运差，肢端湿冷，患肢足背动脉微弱。去甲肾上腺素以140ug/min静脉泵入，气管插管接呼吸机以IPPV方式通气。HR 150 次/分，BP 73/40mmHg，SPO2 100%，T36.0℃。右下肢明显肿胀、术处渗血明显，VSD每小时引流150ml鲜红色液体。 VSD引流的观察 根据各导管所在的部位和名称做好标志，贴上标签并与相应的装置连接固定并做好二次固定。 保持引流管通畅，防止引流管打折、堵塞和受压 定期更换负压引流装置的引流管，保持无菌操作 注意观察引流管伤口及周围皮肤的情况，观察VSD覆盖处有无渗血，引流液的颜色、性状和引流量 如果创面潮湿、薄膜及泡沫隆起，触摸无硬实感，薄膜下出现积液，排除引流管堵塞，检查中心负压表，引流管接头有无漏气、管道有无受压、折叠。 引流量、冲洗速度、负压 术后数小时生命体征不稳定 VSD引流欠佳 患肢肿胀加剧 立即汇报医生。 引流不畅？持续性出血？ 如何观察判断：汇报 血压 颜色 骨筋膜综合征？ 休克指数 休克指数=脉率/收缩压 0.5为正常 =1为轻度休克，失血量20%-30% ＞1为休克 ＞1.5为严重休克，失血30%-50% ＞2为重度休克。失血＞50% 预防并发症——骨筋膜室高压 动脉搏动 消失 剧痛 肌肉 麻痹 皮肤苍白 感觉麻木 5P 预防并发症——骨筋膜室高压 倾听患 者主诉 观察患肢 末梢血运 VSD压力的控制 1 2 3 处理措施 结果：持续性活动性出血 输血量3400ml 降低VSD引流压力，保持持续引流 护理措施 大量输血的问题和护理 何谓大量输血? 大量输血是指24内输血量超过患者自身血容量的1到1.5倍，或1小时内输血大于1/2的自身血容量，或输血速度大于1.5ml/（kg.min）[1] 大量输血规范？成分、比例、顺序、速度 死亡三角：低体温、酸中毒、DIC [1]大量输血现状调研协作组,杨江存,徐永刚,孙杨.大量输血指导方案[J]. 中国输血杂志,2012,25(07):617-621 病情演变 09-28 15:00 患者SPO2下降至90%，机械通气参数 IPPV模式，VT480ml，FIO2 40%,f18次/min。 低效性呼吸的观察 气管插管接呼吸机机械通气中，密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及指脉氧的变化。 遵医嘱必要时抽动脉血查