2013年《中国新生儿营养支持临床应用指南》解读.docxVIP

2013年《中国新生儿营养支持临床应用指南》解读 尤其是新生儿，需要高的养分，但胃肠道的吸收和代谢功能相对有限。在这种情况下，容易出现胃肠道障碍，许多重症儿童无法进食。由于摄入量不足、机体组织受损、分解代谢旺盛及蛋白质/糖原消耗增加, 极易造成负氮平衡, 致使血浆蛋白降低、抗体形成减少, 甚至出现恶病质, 严重影响疾病恢复与生长发育, 在早产儿、小于胎龄儿还可影响大脑细胞发育, 导致永久性脑损伤, 因此新生儿期的营养支持疗法特别重要。 来自中华医学会肠外肠内营养学分会儿科营养支持学组、中华医学会儿科学分会新生儿学组和中华医学会小儿外科学分会新生儿外科学组的部分专家们在2005年共同制定了“中国新生儿营养支持临床应用指南”并发布在《中华儿科杂志》2006年第6期, 为临床儿科医师正确实施新生儿营养治疗方案起了很大的推动作用。该指南在2013年经上述中华医学会各专科分会的专家们再次修订, 发布在《中华小儿外科杂志》2013年第10期和《临床儿科杂志》2013年12期, 现对指南中重要和更新的内容作一简要解读。 该指南的推荐依据强度分级在2006版是分A、B、C3个等级, 2013版分为A、B、C、D、E 5个等级, 较2006版更为准确客观。 1 肠内营养支持e 1.1 提高体质量的总热量需求 总热量仍然是105~130 kcal/ (kg·d) 不变 (1 kcal=4.186J) , 但是早产儿的热量供应已经细分:普遍需要提高至110~135 kcal/ (kg·d) , 部分超低出生体质量儿 (ELBW) 需150 kcal/ (kg·d) 才能达到理想的体质量增长速度。因为胎龄越小、体质量越低的早产儿住院期间和出院后发生宫外生长迟缓 (EUGR) 的概率越高, 供给更高的热量密度才能满足其追赶性生长的需求。 1.2 新生儿生后早期足量蛋白质需求的增加 蛋白质的推荐摄入量方面, 足月儿2.0~3.0 g/ (kg·d) 不变, 早产儿提高至3.5~4.5 g/ (kg·d) , ELBW的蛋白质需求量增至4.0~4.5 g/ (kg·d) 。蛋白质/热量比在足月儿为1.8~2.7 g/100 kcal, 早产儿则为3.2~4.1 g/100 kcal。近年来大量研究数据显示, 早产儿生后早期足量的蛋白质供应, 对其生长追赶、体成分结构、远期的体格和智力发育, 都有着非常重要的意义, 故美国和欧洲的相关文献都推荐增加对早产儿的蛋白质供应量。而在脂肪和碳水化合物方面则没有进一步的更新。 1.3 食物法 1.3.1 风险事件中的风险性一般资料 直接喂哺母乳肯定是首选的推荐形式, 需要慎重考虑因母乳喂养导致的风险但不再作为绝对禁忌证的某些情况包括:母亲HIV和HTLV感染, 活动性结核病, HBV、CMV、HSV、梅毒螺旋体感染;母亲接受放射性治疗、抗代谢药物、化疗药物等;罕见的遗传代谢病。 1.3.2 经保养液/持续输注法 除了正常的经口喂养之外, 管饲喂养中首选口/鼻胃管喂养, 有上消化道畸形、胃动力不足、吸入高风险和严重胃食管反流 (GER) 的患儿可采用经幽门/幽门后喂养, 包括鼻十二指肠、鼻空肠、胃空肠和空肠造瘘/经皮空肠造瘘。管饲方式一般采用推注法但应注意推注速度, 避免推注速度过快而发生呕吐、反流;有GER、喂养不耐受和吸入高风险的患儿使用输液泵作间歇/持续输注法较为安全。母乳因容易分层而不适合作为持续喂养的奶类。 人工喂养的奶量必须因人而异, 充分考虑患儿的个体差异如胎龄、体质量, 特别是喂养耐受性, 逐步增加奶量的同时适当增减喂养间隔时间。 1.3.3 elbw、围产期严重幼果数对开奶的影响 提倡尽早开奶, BW1 000 g者可于生后12 h内开始喂养, ELBW、围产期严重窒息 (Apgar评分5分钟4分) 、脐动脉插管者可适当延迟24~48 h开奶。消化道梗阻、怀疑或诊断NEC、血流动力学不稳定、多器官功能障碍者在病情缓解之前应暂缓喂养。 1.3.4 肠道功能模型 新生儿科多称之为微量喂养 (MF) , 适用于胃肠功能不良的新生儿尤其早产儿, 其目的是促进胃肠道功能成熟, 改善喂养耐受性, 而非营养性喂养。极早早产儿 (胎龄28周) 和ELBW (体质量1 000 g) 等超未成熟儿多需要采用MF作为过渡期喂养方式, 且间隔时间也应适当延长尤其是胃潴留较为明显者, 根据其胃肠耐受性逐渐缓慢增加奶量。 1.4 喂食 1.4.1 母乳喂养年龄 建议至少纯母乳喂养至生后6个月, 此为A级证据, WHO提倡母乳喂养可至生后2岁。本指南特别提出:体质量2 000 g的早产儿推荐使用母乳强化剂 (HMF) 以保证达到满意的追赶生长。 1.4.3 牛奶蛋白理论 出生时有高过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方, 已有研究证