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ecmo在失代偿期心脏功能不全患者中的应用 1 外膜肺氧合ecmo的循环支持概念 1.1 cemo的特性 ecmo是一种有效的循环辅助方法，具有呼吸支持功能，能快速改善失代期功能障碍患者的低氧血症和循环状态。 1.2 治疗病变心脏 (1) 保障全身有效的血液灌注; (2) 作为对病变心脏的有效辅助方法, 为心脏的进一步诊治恢复赢得宝贵时间; (3) 充当心脏移植的“桥梁”, 等待移植供体; (4) 用于器官捐献者等待移植受体。 1.3 ecmo循环辅助治疗心脏功能心力衰竭的适应证 各种原因导致的急性或慢性心功能不全无法通过药物治疗维持有效循环的心脏功能衰竭患者, 为寻求进一步治疗而需要行机械性循环辅助的患者, 在排除绝对禁忌证后均可行ECMO循环支持。 1.3.1 ecmo治疗的临床疗效 (1) 冠心病, 严重缺血或坏死使心肌收缩及舒张障碍, ECMO的目的主要在建立有效循环, 使缺血再灌注损伤的心肌得以恢复; (2) 不明原因的心源性休克, 紧急行ECMO实施ECPR; (3) 心脏手术术后严重低心排, 常规治疗无效, 在排除心脏结构畸形后, 安装ECMO, 等待手术中缺血再灌注损伤的心肌得以修复; (4) 爆发性心肌炎, 继发严重心衰及心律失常, 药物治疗无效, ECMO作用十分明显; (5) 心肌病, ECMO对此类患者仅限于重症难治性心衰, 以扩张型心肌病和特异型心肌病的ECMO效果较佳; (6) 药物难治性肺高压; (7) 肺栓塞; (8) 心脏移植患者;a.术前等待心脏移植的患者:血流动力学难以维持, ECMO应用可减少血管活性药和正性肌力药的应用, 保护其他重要脏器功能。b.排异反应致供体心脏功能不全:心脏收缩减弱, ECMO支持可使心脏功能逐渐恢复。c.移植后供体心脏右心功能不全:术前肺阻力高, 术后肺动脉压在边缘状态, ECMO辅助心脏, 一方面缓解肺血管痉挛, 另一方面使右室心肌得到一定训练。d.供体心脏小, 受体体重大, 血流动力学难以维持, 可用ECMO辅助循环并训练心肌。 1.4 随机对照试验的禁忌 1.4.1 绝对禁忌 1.4.2 心脏手术依然合并不能矫治的患者 (1) 严重出血; (2) 严重心功能不全的孕妇; (3) 心脏术后依然合并不能矫治的先天和后天疾病者; (4) CPR时间超过30 min者; (5) 不可恢复性心肺损伤。 1.5 患者治疗的临床效果 (1) 严重心衰, 常规治疗效果不佳, 预计死亡概率在50%以上的患者, 可考虑行ECMO进行循环支持; (2) 大量正性肌力药物效果不佳, 血流动力学仍难以维持; (3) 心脏指数2L/ (m2·min) 持续3 h以上, 成人平均动脉压 (MAP) 60 mm Hg3 h, 乳酸5 mmol/L并进行性增高, 尿量0.5 ml/ (kg·h) 持续5 h以上可考虑安装ECMO; (4) 建议尽早考虑安装ECMO。 2 支持epo循环的管理 2.1 股动静脉插管 2.1.1 循环支持患者均采用静脉-动脉 (V-A) EC-MO方式。静脉插管的途径有: (1) 右房; (2) 股静脉; (3) 颈静脉; (4) 其他。动脉插管的途径有: (1) 主动脉; (2) 股动脉; (3) 腋动脉; (4) 颈动脉; (5) 其他。 2.1.2 成人尽量多采用外周血管插管, 股动静脉插管最为常见。新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管。已开胸手术后的婴幼儿一般采用经原手术切口右心房和升主动脉插管 (此方法也使用于成人患者) , 以保证充分转流。 2.1.3 对于严重左心功能不全者, 可增加左心引流管, 或房间隔造孔术, 减轻左心前负荷。 2.1.4 合并有呼吸功能障碍的患者, 可将部分氧合血通过上半身血管 (如颈动脉, 腋动脉, 颈静脉) 注入, 以缓解上半身器官缺血。 2.2 血红蛋白浓度对小球计划系统预充的影响 ECMO系统预充通常使用晶体预充液。为保证合理的血红蛋白浓度, 小儿ECMO系统预充可加入适当的库存红细胞、蛋白或血浆, 时间允许的情况下可以对预充液进行适当调整, 减小其对机体内环境的影响。 2.3 ecmo的开始运转 动、静脉插管与动、静脉管道连接完成后, 台上、台下分别检查核对管道, 确保无误后, 先打开静脉管道钳, 启动ECMO泵至转数在1 500 r/min以上, 再打开动脉管道钳 (以防止血液逆流) , ECMO开始运转。心脏术后不能脱离体外循环直接过渡为ECMO的患者需要维持机体有效血容量的稳定。中心静脉插管患者要注意右心房的密封状态, 以免ECMO静脉引流管负压进气。 2.4 ecmo的运营 2.4.1 药物调整 逐渐降低正性肌力药物用量至维持量水平, 如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农等, 保持心脏一定的兴奋性并让心脏