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中国原发性肝癌诊疗规范2017年版 我国核电站癌症的发病率和死亡率占世界的50%以上，具有自身的特点。治疗方法众多, 缺少统一规范。为此, 我国卫生部医政司组织多学科专家进行深入研讨, 修订了《原发性肝癌诊疗规范》, 已正式公布, 期望能积极推动我国原发性肝癌 (主要指肝细胞癌, HCC) 的规范化治疗。 1 手术治疗：包括肝移植和肝移植 1.1 灶、直径相关的肝切除应用价值 本指南强调遵循最大限度完整切除肿瘤、使切缘无残留肿瘤的彻底性和最大限度保留正常肝组织、降低手术死亡率及并发症的安全性的原则。 早期HCC (单发病灶、直径5 cm、无肝内转移和大血管侵犯) 肝切除疗效明显, 近10年来手术切除的5年存活率显著提高, 近80%。因此, 代偿良好的早期HCC首选肝切除。 中晚期HCC多为直径10cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或胆管癌栓, 仅小部分适于手术。术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是提高疗效的关键。术前常采用Child-Pugh分级和ICG清除试验等综合评价肝功能, 采用CT和/或MRI计算余肝体积。 1.2 病理组织学及出血率相关政策在i级基础上增加了4项条件 包括根治性和姑息性切除。本指南根据手术完善程度将根治切除标准分为3级:Ⅰ级标准是指完整切除肉眼所见肿瘤, 切缘无残癌。Ⅱ级标准需在I级基础上增加4项条件: (1) 肿瘤数目≤2个; (2) 无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓; (3) 无肝门淋巴结转移; (4) 无肝外转移。Ⅲ级标准是在II级基础上增加术后随访结果的阴性条件, 即术前AFP增高者, 术后2月内AFP应降至正常和影像检查未见肿瘤残存。 1.3 姑息性肝切除 1.3.1 患者的基本条件 全身状况可耐受、肝脏病灶能切除、预留肝脏可代偿。具体包括:一般情况良好, 无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变;肝功能Child-Pugh A级, 或经短期治疗后达A级;肝储备功能 (如ICG-R15) 基本正常;无不可切除的肝外转移灶。 1.3.2 根治性肝切除的局部病变, 必须满足 (1) 单发肝癌, 表面较光滑, 界限较清楚或有假包膜, 受累肝组织30%;或虽30%, 但无瘤侧肝脏代偿增大达标准肝体积的50%以上; (2) 多发肿瘤, 结节3个, 且局限于一段或一叶内。 1.3.3 腹腔镜肝切除术 主要用于孤立癌灶, 5cm, 位于2~6肝段;有创伤小、失血少和手术死亡率低的优点。 1.3.4 姑息性肝切除术的局部病变, 必须符合 (1) 3~5个肿瘤, 超越半肝范围者, 行多处局限性切除; (2) 肿瘤局限于相邻2~3个肝段或半肝内, 无瘤肝组织代偿增大达标准肝体积的50%以上; (3) 肝中央区 (中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段) 肝癌, 无瘤肝组织代偿增大达标准肝体积的50%以上; (4) 肝门部有淋巴结转移者, 能同时行淋巴结清扫或术后治疗; (5) 周围脏器受侵犯者一并切除。 1.3.5 姑息性肝切除还涉及肝癌合并门静脉癌栓和 (或) 腔静脉癌栓、胆管癌栓、肝硬化门脉高压及难切性肝癌的切除。 伴门静脉癌栓者, 若肿瘤局限于半肝且预期术中癌栓可取净, 可切除肿瘤并经门静脉取栓, 术后再行肝动脉化疗栓塞 (TACE) 及门静脉化疗。伴腔静脉癌栓可在全肝血流阻断下切开腔静脉取栓, 并切除肿瘤。合并胆管癌栓可致明显黄疸。如能切除肿瘤并取净癌栓, 可很快解除黄疸, 故非手术禁忌。HCC合并肝硬化门脉高压者, 若肝癌可切除, 有明显脾大、脾亢可同时切除脾脏;有明显食道胃底静脉曲张, 尤曾有曲张静脉破裂大出血者, 可同时作贲门周围血管离断;有严重胃黏膜病变者, 可作脾肾分流或其他选择性门腔分流术。若肝癌不可切除, 有明显脾大、脾亢, 无明显食道胃底静脉曲张者, 在切脾术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻或射频等;有明显食道胃底静脉曲张, 尤曾有曲张静脉破裂大出血, 无严重胃黏膜病变, 可作脾切除或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎;肝癌可术中射频或冷冻, 不宜作肝动脉插管栓塞化疗。 1.4 疾病的类型 (1) 心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病, 不能耐受手术者; (2) 肝硬化严重, 肝功能ChildPugh C级; (3) 已有肝外转移。 1.5 hcc肝移植适应证 主要用于小肝癌合并严重肝硬化者。但静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者应为禁忌。 国内对HCC肝移植的适应证在国际公认的Milan标准和UCSF标准基础上进一步扩大指征, 提出多个选择标准, 尚待在循证医学基础上取得共识。由于肝源短缺等因素, 本指南暂不推荐在肝功能良好、能耐受肝切除的患者行肝移植术。 2 超声引导治疗 影像引导定位, 用物理或化学方法直接杀灭肿瘤。主要包括射频、微波、冷冻、高功率超