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老人照护调研问卷 1. 出生年月 2. 性别 [单选题] ○男 ○女 3. 现住址（城市） ( ) 4. 您是否照护过失能失智老人? [单选题] ○我没有照顾过 (请跳至第5题) ○我的亲人就是这样的老人 (请跳至第28题) ○我正在照顾这样的老人，是家里保姆或养老机构护工 (请跳至第53题) 5. 是否了解失能失智老人的照护 [单选题] ○是 ○否 6. 了解途径 [单选题] ○电视 ○手机 ○家庭 ○朋友 ○社区 ○其他 _________________ 7. 收入水平 [单选题] ○0-5K ○5-10K ○10-15K ○15K 以上 8. 是否有兄弟姐妹 [单选题] ○没有