住 院 病 历分析和总结.docxVIP

姓名：芦俊英性别：女 年龄：66岁民族：汉族婚况：已婚职业：退休 住院病历 出生地：河北省 常住地址：北京市海淀区田村40号单位：北京市海淀区田村街道 入院时间：2007年10月19日13时20分 病史采集时间：2007年10月19日13时30分病史陈述者：患者本人 发病节气：霜降前 可靠程度：可靠主诉：反复发作性头晕3 年余，加重半月 现病史：患者3 年前无明显诱因出现头晕，伴有耳鸣，无头痛，无视物眩转及恶心呕吐， 无跌倒发作，与体位变化及转颈关系不明显，间断发作，每月发作3-5次，每次持续3-8分 钟，有时可1 日发作2-3次，发作时血压无明显变化，自测在140/85mmH左g 右，约持续1 小 时可缓解，未予诊治。近半月自觉头晕加重，伴耳鸣、舌体麻木，发作次数增加，最长可持续30分钟，伴为求进一步系统诊治来我院，门诊以短暂脑缺血发作为诊收住院。现症见： 头晕沉，伴有耳鸣，无视物眩转及恶心呕吐，舌体麻木，左侧口角流涎，无饮水呛咳，言语不利，左上肢麻木，以左手拇指及二指为重，轻度活动后有胸闷气短发作，伴有针刺样胸痛， 每次发作数分钟，干咳无痰，情绪急，易怒，口干苦，睡眠可，食欲差，二便正常。 既往史：否认肝炎、结核等传染病病史。否认中毒史。否认食物药物过敏史。无输血及手术史。 系统回顾： 呼吸系统：慢性咽炎史5 年，偶有咳嗽咯痰，否认慢性咳喘史，无咯血发热病史，无胸痛、盗汗。 循环系统：高血压病10余年，血压最高180/100mmH，g曾服依那普利10mg2/日治疗，偶尔测血压130/80mmH，g 未系统监测；冠心病病史5 年，轻度活动后即有胸闷气短、针刺样胸痛发作，无发射，未予治疗数分钟后可缓解，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻，无呕吐、黄疸、呕血和黑便史，饮食正常，大便正常。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、烦渴、水肿、外生殖器溃疡史。 内分泌系统与代谢：糖尿病病史10余年，自服格列吡嗪片10mg1/日，早餐前口服治疗，未系统监测过血糖。无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿、肥胖史。 造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点瘀斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。神经系统：7 年前因左侧肢体麻木、活动不利，不能持物，伴言语不利在我院门诊就诊， 诊断为腔隙性脑梗塞，在门诊予血栓通(具体剂量不详)静点10天，肢体麻木及言语不利稍有好转。自觉离院后至今肢体麻木及言语不利进行性加重。无头痛、晕厥、记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐、言语障碍、意识障碍史。 肌肉与骨关节系统：无肌肉萎缩及肢体乏力史，风湿病史10余年，双手第二、三掌指关节肿胀变形，无红肿疼痛及活动障碍。 精神状态：平素性格急躁易怒，无幻觉、妄想史，定向力障碍、情绪异常史。 — — PAGE 10 PAGE 10 欢迎下载 个人史：出生于原籍。无其他地区久居史。居住、工作条件一般，生活饮食规律。无烟、 酒等不良嗜好。 婚育史：晚龄结婚，育有2 儿2 女，配偶及一子患高血压，余体健。月经生育史： 3～6 天 例如：14 2006年11月30日（或50岁）。无血块及痛经史，白带量不多，无异 味， 28～30天 生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。 家族史：父母已故，死因不详。否认其他家族性遗传病史。 体格检查 一般情况 体温37.8℃，脉搏92 次/分，呼吸18 次/分，血压150/80mmH，g 发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。 皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。 耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6 中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。 伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。 临床实验室 胸部 胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90 ，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触诊