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侵入性产前诊断技术的研究进展 产前诊断，也称为宫内诊断或出生前诊断，是指现代细胞遗传、生物学、生物化学、医学图像和临床医学的结合，在产前对所有可能的出生缺陷进行检查和诊断。其主要目的是早期发现遗传缺陷儿及各种先天性畸形, 对有条件且可能矫治者, 适时进行胎儿宫内治疗, 对无法矫治者及时终止妊娠, 以减少缺陷儿的出生。目前产前诊断方法有很多, 包括侵入性和非侵入性两大类, 本文针对侵入性产前诊断技术做一综述。 1 产前诊断的适应性和禁忌 1.1 胎儿的筛查 (1) 夫妇一方为染色体结构异常者;夫妇自身染色体正常, 曾分娩过染色体异常儿。 (2) 性连锁疾病携带者。 (3) 家族性染色体或遗传病史。 (4) 年龄35岁以上的高龄孕妇, 孕母血清学筛查21-三体及18-三体高风险者。 (5) 羊水过多或过少, 胎儿发育异常或胎儿有可疑畸形, 孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。 (6) 检测胎儿有无感染性疾病。 (7) 孕妇血型抗体升高需了解胎儿宫内受累情况。 (8) 胎儿生理生化指标如血气分析, 微量元素以及酶的测定。 (9) 胎儿宫内输血。 1.2 孕产妇自身健康状况 适应证不明确;先兆流产或过期流产者;阴道、盆腔或宫内感染者;有出血倾向的孕妇;无医学指征要求检测胎儿性别者;孕妇处于疾病的急性期, 如肝炎、肾炎等;孕妇自身状况差;孕妇高度紧张, 恐惧或存在精神意识障碍;孕妇出现频繁宫缩, 有胎儿窘迫迹象者。 2 产前诊断方法 2.1 毛发样本cs 1963年由Mohr首先提出, 1979年开始在中国开展, 是手术采集胚胎绒毛进行产前诊断的技术。 2.1.1 体外受精活检 有经腹和经宫颈两种途径, 具体使用方法取决于胎盘着床位置和医院设备条件等。在超声引导或超声、内窥镜双重引导下 (经宫颈CVS) 将穿刺针或导管刺入宫腔, 接上活检针送入胎盘绒毛组织, 10～15mL负压吸取约5mg绒毛组织, 退出穿刺针或导管, 观察胎盘部位有无出血及胎心情况。 2.1.2 经腹cvs治疗 常见的并发症有流产、宫内感染、阴道出血、畸形足等, 受术者在术后会出现腹痛或少许阴道出血。一个多中心的研究显示:CVS并发症发生率平均为2%。而我国最近的一组研究表明, 与CVS相关的流产率为0.66%, 与人群中的流产率差异无统计学意义。在一些超声引导侵入技术经验丰富的医疗中心, 孕11～14周进行经腹CVS, 胎儿丢失率与在中期妊娠进行羊膜腔穿刺相同。除了流产, 还有感染、羊水渗漏的风险。有报道绒毛吸取术后约33%的孕妇血清甲胎蛋白 (AFP) 浓度升高, 推测可能是胎母输血所致。因此, 有学者主张, 对Rh血型阴性孕妇手术前后应使用抗D免疫球蛋白。另有报道显示在10周前进行CVS有导致横向肢体短缺畸形 (transverse limb reduction defects, LRD) (发生率为1%～2%) 及下颌-肢体发育不良综合征的危险。现在常规推荐CVS应在10周之后进行。Alfirevic等认为尽管有循证医学资料显示经腹和经宫颈CVS两种方法对流产率影响基本一致, 但如果需要做早孕期产前诊断, 经腹CVS优于经宫颈CVS和羊膜腔穿刺术。 2.1.3 胎儿妊娠和妊娠的治疗 CVS的优点是可以早期诊断:能较早期获取胚胎信息进行产前诊断, 是妊娠15周之前进行产前诊断优先的技术。所获取的绒毛来源于滋养层, 能表达胚胎遗传信息, 可用于检测胎儿染色体或遗传缺陷、胎儿性别判定、胎儿病毒感染的诊断、先天性代谢性异常的诊断及胎儿血型检查等, 且培养时间短 (7～14d) , 结果异常者可采用简单、安全的方法终止妊娠或进行宫内治疗。但CVS缺点是技术难度大, 不能检测所有的出生缺陷, 也无法检测羊水中的AFP、乙酰胆碱酯酶等用于筛查胎儿神经管缺陷的物质, 而且容易出现母体底蜕膜污染和胎儿细胞“嵌合体异常”, 从而影响结果的准确性。 2.2 新生儿染色体病 是产科常用的诊断和治疗技术, 在产前诊断、胎儿成熟度的监测及某些高危妊娠的治疗起重要作用, 被广泛应用于抽取羊水进行细胞培养诊断胎儿染色体病及胎儿畸形。 2.2.1 成分血的检查 操作前应行超声确定孕周、胎儿姿势、胎盘位置、羊水池位置及深度等, 避开胎儿及胎盘, 确定穿刺部位。穿刺前嘱孕妇排空膀胱, 用腰穿针在选定的穿刺部位垂直刺入, 抽取羊水20～30mL行羊水细胞培养、染色体核型分析及羊水生化检测。穿刺孔一般在24～48h内闭合, 如抽不出羊水, 可改变穿刺方向、深度。如抽出血液, 可能为刺伤腹壁、子宫壁、胎盘或者胎儿的血管, 应立即拔出穿刺针并压迫穿刺点, 观察胎心率有无改变, 如无改变, 可等待1～2周再行穿刺, 如有改变, 应及早结束分娩。穿刺过程中出现子宫收缩或胎动频繁, 应停止穿刺, 避免损伤