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目录 手术安全管理 一、术前讨论制度 二、手术医师资格分级授权管理制度与程序 三、手术医师能力评价与再授权制度及程序 四、手术风险评定制度 五、手术部位识别标示制度 六、术后并发症管理制度 七、急诊手术管理制度与程序 八、非计划再次手术管理制度 九、手术核对制度 十、手术或有创操作前沟通制度 十一、手术正点制度 十二、围手术期管理制度 手术室管理 一、手术室工作制度 二、消毒隔离制度 三、手术室交接班制度 四、手术患者安全转运制度 五、手术物品清点制度 六、手术留送标本制度 七、手术室安全用药制度 八、手术室用血核对制度 九、手术室弹性排班制度 十、手术预约制度 十一、手术室术前访视制度 十二、手术体位安全管理制度 十三、术中无菌操作原则 十四、无菌物品管理制度 十五、手术室器械外借制度 十六、手术室着装管理规定 十七、手术室专业护士准入制度 十八、手术室职业安全防护制度 十九、层流手术室管理制度 二十、手术间管理制度 二十一、感染手术管理制度 二十二、硬式内镜清洗工作制度 二十三、硬式内镜的清洗程序 二十四、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案 二十五、手术室突发意外事件应急预案 二十六、手术中忽然停电应急预案 二十七、手术室火灾应急预案 麻醉科管理 一、麻醉科工作制度 二、室内质控制度 三、麻醉操作分级管理制度 四、麻醉医师资格分级授权管理制度 五、麻醉医师能力评价与再授权制度及程序 六、麻醉方案审评制度 七、会诊制度 八、急救复苏急救管理制度 九、麻醉恢复室工作制度 十、麻醉术前访视制度 十一、麻醉术前讨论制度 十二、麻醉知情同意书签字制度 十三、麻醉统计单管理制度 十四、麻醉后随访制度 十五、麻醉病例讨论制度 十六、药品管理制度 十七、疼痛治疗管理制度 十八、不良事件报告制度 十九、麻醉差错事故防备制度 二十、麻醉统计单管理制度 二十一、麻醉科信息管理制度 二十二、麻醉仪器设备管理制度 二十三、麻醉科消毒隔离制度 手术安全管理 一、术前讨论制度 1、对于二级以上手术、特殊手术（以我院《手术医师资格分级授权管理制度与程序》中规定的范畴为准），必须进行术前讨论。 2、对于疑难、复杂、重大等手术，病情复杂需有关科室配合者，应提前邀请麻醉科、手术室及有关科室人员会诊，并做好充足的术前准备。 3、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，组织有关人员参加，手术医师、责任护士必须参加。 4、讨论时，主管医师应准备好必要的检查资料，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊疗及治疗方案。 5、讨论内容涉及：诊疗及其根据；手术适应征；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其防备方法；麻醉方式的选择，手术室的配合规定；术后注意事项，患者思想状况与规定等；检查术前各项准备工作的完毕状况。 6、各级医师可充足讲话，提出自己的意见和见解，主持人最后总结完善、拟定治疗方案。 7、将讨论成果统计于统计本及病历中。各级医师必须恪守、贯彻讨论制订的治疗方案，如术中须变化手术方式或扩大手术范畴，必须请示主持讨论的医师，并告知患者及家眷，签字同意后方可进行。 二、手术医师资格分级授权管理制度与程序 为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理方法》等规定，制订本制度。 1、手术分级 根据卫生部有关《医疗技术临床应用管理方法》的规定，医疗机构应建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级： 一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小的多个手术。 　　二级手术：技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中档的多个手术。 　　三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的多个手术。 　　四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的多个手术。 2、手术医师分级 全部手术医师均应依法获得执业医师资格。根据本科室医疗人员其受聘卫生技术资格、对应技术岗位工作年限、技术能力、专业特长等，授予对应的手术权限。 （1）住院医师 　　 ① 低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 　　 ② 高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、获得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 　　（2）主治医师 ① 低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。　　 ② 高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。 　　（3）副主任医师： ① 低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。 ② 高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 （4）主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 3、各级医师手术权限 　　(1) 低年