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《类证治裁》咳嗽辨治经验 《类证论》是清代著名的林培勤主编的。他幼时攻举子业, 于嘉庆年间中举子, 迫于家计, 遂就馆课徒, 少壮即喜读方书, 历数十年手不释卷, 熟精《内经》之言, 并博观仲景等诸名家书, 无不“深求之, 以通其变;精思之, 以会其微;博观约取, 触类旁通”, 宗族邻里凡有病者咸往疗治, 起奇疾甚多。鉴于当时部分医者“学术荒芜, 心思肤浅, 甚则治温疫以伤寒法, 治血枯以通瘀法, 与夫喜行温补”等陋习, 乃“思矫而正之”, 晚年系统整理读医心得, 汇集历代医家之要, 并结合个人临证经验, 著成《类证治裁》, “一法未合, 虽古法宜裁;一方未合, 虽古方宜裁”, 言简法备, 为内科之集大成者, 有较高的临床应用价值。 《类证治裁》全书9卷, 书中共载肺系证型十几种, 既有外盛, 亦有内伤。这与肺的生理病理特点密不可分。肺为娇脏, 外合皮毛, 开窍于鼻, 又内连脏腑, 既易受外邪侵袭, 又易内伤耗损。故林珮琴对肺系病证分型颇为细密, 诸如肺经风热、肺经火毒、湿热伤肺、燥邪犯肺、风邪伤肺、寒邪伤肺、火邪伤肺、暑邪伤肺、风寒伤肺、湿邪犯肺、温邪犯肺、虫啮肺、肺火盛、肺气虚、肺阴虚、肺气不降、败血冲肺、痰火伤肺、血热郁肺等证型。林氏分别从以下几个方面, 详细论述了咳嗽的治法。 肺为气之主,司呼吸之枢纽 林氏认为肺为娇脏, 外合皮毛, 开窍于鼻, 内连脏腑, 又肺为气之主, 司呼吸, 为气机出入升降之枢纽。故肺既易受外邪侵袭, 又易内伤耗损, 可使肺失宣降, 气机上逆而为咳, 痰动而为嗽。 不同病因病机可分肺、肺脾 其症之寒热虚实, 外因、内因皆可致, 病变主要与肺脾肾有关。 林氏认为咳嗽皆由内外因而致。外因者多由“六淫之邪, 自表侵肺”, 六淫之邪, 从口鼻或皮毛而入, 侵袭肺系, 肺失宣降而致咳。四时主气不同, 人体所感受的致病外邪亦有区别, 故林氏认为风、寒、暑、湿、燥、火皆可为致病之因, 而湿、热、痰、火又可相合为致病因素。内因者多由脏腑功能失调、内邪干肺所致, 可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。它脏及肺者, 如肝胆气升可犯肺、土虚不生金以致肺虚不能主气、肾阴虚火炎致金燥、肾阳虚水泛为痰上干于肺、劳心动火灼伤肺阴;肺脏自病者, 如肺火盛, 肺气虚, 肺阴虚, 肺气上逆。 咳嗽的病变主要与肺脾肾有关。湿困中焦, 水谷不能化为精微上输以养肺, 反而聚生痰浊, 上干于肺, 久延则肺脾气虚, 气不化津, 痰浊更易滋生, 此为“肺为贮痰之器, 脾为生痰之源”。甚则病及于肾, 以致肺虚不能主气, 肾虚不能纳气, 由咳致喘, 此为“肺为气之主, 肾为气之根”。故林氏曰“终不离乎肺脾肾也。” 五 选择常见病品 林氏引据《内经》言“五脏六腑皆令人咳, 非独肺也”, 指出咳嗽伴随的不同症状有肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、胃咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳释名的不同, 并提出相应的治法, 如肺咳则喘息有音, 千金五味子汤去续断、地黄、赤小豆, 加麦冬、玉竹、细辛;心咳则心痛喉中如梗, 凉膈散去硝黄, 加黄连、竹叶;肝咳则胁痛, 枳壳煮散去芎、防, 加肉桂、橘红、苏子;脾咳则右腋下胁痛引肩背, 六君子汤加枳壳、桔梗;肾咳则腰背引痛, 都气丸加参、麦;胃咳则呕甚, 长虫出, 异功散加川椒、乌梅;胆咳则呕胆汁, 小柴胡汤;大肠咳则遗矢, 赤石脂禹余粮汤;小肠咳则失气, 芍药甘草汤;膀胱咳则遗溺, 茯苓甘草汤;三焦咳腹满不欲食饮, 七气汤加黄连、枳实。并对五脏久咳不已, 则移于六腑的传承做了探讨, “夫五脏久咳, 乃移六腑, 脾咳不已则胃受, 肝咳不已则胆受, 心咳不已则小肠受, 肺咳不已则大肠受, 肾咳不已则膀胱受, 六腑久咳不已则三焦受。” 根据脉象判断病机 脉诊在祖国医学中占有极为重要的地位, 林氏继承传统, 究心脉理, 颇有所得, 其将“脉候”与“论治”并列, 如指出暴嗽不得卧为肺胀, 可治。同时, 根据咳嗽兼见的脉象判断病因病机, 如咳嗽脉, 浮为风, 紧为寒, 洪数为热, 濡细为湿。寸关涩难, 而尺内弦紧, 为房劳阴虚。右关濡大, 为饮食伤脾。尤其, 林氏对根据脉象来判断咳嗽病的生死预后有许多独到的阐释, 如久嗽脉弱者生, 实大数者死;咳嗽形羸, 脉形坚大者死, 沉紧伏匿者死。 玉屏风散,清痰清痰 肺嗽有寒热虚实之别, 如肺寒嗽必痰稀面白, 畏风多涕, 当温肺固卫, 款冬、紫菀之属, 加入玉屏风散;肺热嗽必痰稠面红, 身热喘满, 当降火清痰, 黄芩、天花粉、海石、栝蒌、玉竹之属, 加入清肺饮;肺实嗽必顿咳抱首, 面赤反食, 当利膈化痰, 泻白散加杏、蒌、姜、橘之属;肺虚嗽必气逆汗出, 颜白飧泄, 当补脾敛肺, 六君子汤加山药、五味子之属。 清降甘凉,清降清降各属 外感咳嗽, 多为实证, 应祛邪利肺, 治用辛散, 则