妇产科学胎儿附属物异常讲稿带习题答案.docxVIP

第十一章　胎儿附属物异常 1.掌握　前置胎盘的临床表现、诊断要点及处理原则；胎膜早破的概念、对母儿的影响、诊断及处理；羊水过多、羊水过少的概念、对母儿的影响、诊断及处理；脐带异常的处理。 2.熟悉　前置胎盘的分类；胎盘早剥的病因及临床表现、对母儿的影响和及早处理的重要性。 3.了解　前置胎盘的病因、对母儿的影响；胎膜早破的病因；胎盘植入的临床表现；脐带异常的类型。 第一节　前置胎盘 妊娠28周后，胎盘位置低于胎先露部，附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，称为前置胎盘（placenta previa）。 【病因】 尚不清楚，其病因可能与下述因素有关：①胎盘异常；②子宫内膜病变或损伤；③受精卵滋养层发育迟缓；④辅助生殖技术。 【分类】 根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4类。 1.完全性前置胎盘　或称中央型前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。 2.部分性前置胎盘　胎盘组织部分覆盖宫颈内口 3.边缘性前置胎盘　胎盘附着于子宫下段，下缘达到宫颈内口，但未超越宫颈内口。 4.低置胎盘　胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口2cm。 【临床表现】 1.症状　典型症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血发生孕周迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。前置胎盘阴道出血往往发生在孕32周前；低置胎盘者阴道出血多发生在36周以后，出血量较少或中等。对于无产前出血的前置胎盘，要考虑胎盘植入的可能性，不能放松对前置胎盘凶险性的警惕。 2.体征　一般情况与出血量有关，大量出血呈现面色苍白、脉搏细弱、四肢湿冷、血压下降等休克表现。反复出血表现为贫血貌。腹部检查：子宫软、无压痛，轮廓清楚，大小与妊娠周数相符。胎先露高浮，常并发胎位异常。反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。 【诊断】 超声诊断前置胎盘需注意孕周，胎盘覆盖宫腔面积与孕周有关，子宫下段的形成增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，原附着在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变为正常位置胎盘。 1.高危因素　多次刮宫、分娩史，孕妇不良生活习惯，前次前置胎盘，辅助生殖技术或高龄产妇、双胎等病史。 2.临床表现 （1）症状　典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。 （2）腹部检查　子宫软，轮廓清，无压痛，子宫大小与孕周相符。 （3）阴道检查　应用超声检查确定胎盘位置，若前置胎盘诊断明确，无需再行阴道检查。必要时阴道检查，禁止肛查。 3.影像学检查 （1）B超检查　可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。经阴道超声准确性明显高于经腹超声，并具有安全性，推荐确诊使用经阴道超声进行检查。 （2）磁共振检查　怀疑合并胎盘植入者，有条件的医院可选择磁共振检查，以了解胎盘植入子宫肌层的深度，宫旁侵犯、是否侵及膀胱等，指导手术路径。 【鉴别诊断】 前置胎盘应与Ⅰ型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。 【对母儿的影响】 ①产时、产后出血；②植入性胎盘；③产褥感染；④围生儿预后不良。 【处理】 原则是抑制宫缩、纠正贫血、预防感染和适时终止妊娠。 （一）期待疗法 适用于妊娠36周、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。 1.一般处理　阴道流血期间减少活动量，注意休息；禁止性生活、肛门检查和不必要的阴道检查；密切观察阴道流血量。胎儿电子监护仪监护胎儿宫内情况。维持正常血容量，必要时输血。常规备血，做好急诊手术的准备。 2.纠正贫血　目标使血红蛋白≥110g/L及以上，血细胞比容0.30，以增加母体储备。 3.止血　对于有早产风险的患者，可酌情给予宫缩抑制剂，防止因宫缩引起的进一步出血。 4.糖皮质激素　孕35周前有早产风险时，应促胎肺成熟。 （二）终止妊娠 1.指征　①出血量大甚至休克，为挽救孕妇生命，无需考虑胎儿情况，应立即终止妊娠；②出现胎儿窘迫等产科指征时，胎儿已可存活，可集中手术；③临产后诊断的前置胎盘，出血量较多，估计短时间内不能分娩者；④无临床症状的前期胎盘根据类型决定分娩时机。合并胎盘植入者可于妊娠36周及以上择期终止妊娠；完全性前置胎盘可于妊娠37周及以上择期终止妊娠；边缘性前置胎盘可于38周及以上择期终止妊娠；部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适时终止妊娠。 2.手术管理　手术应当由技术娴熟的医师实施，做好分级手术的管理。术前积极纠正贫血、预防感染、出血及备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。 3.阴道分娩　仅适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩者，在有条件的机构，备足充足的血源的前提下，可在严密监测下行阴道试产。 【预防】 采取积极有效的避孕措施，避