妇产科学生殖内分泌疾病讲稿带习题答案.docxVIP

第二十九章　生殖内分泌疾病 1.掌握　异常子宫出血的定义、分类、临床表现、诊断及治疗；闭经的分类、病因、诊断及治疗；多囊卵巢综合征的内分泌特征、临床表现、诊断标准及治疗。 2.熟悉　痛经的病因、临床表现、诊断及治疗；经前期综合征的病因、临床表现、诊断及治疗；绝经综合征的内分泌变化、临床表现、诊断及治疗；高催乳素血症的病因、临床表现、诊断及治疗。 3.了解　各种生殖内分泌疾病的病理生理。 女性生殖内分泌疾病是妇科常见病，通常由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常或靶细胞效应异常所致，部分还涉及遗传因素、女性生殖器官发育异常等。 第一节　异常子宫出血 一、概论 异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）按病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。“PALM-COEIN”具体指：子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（AUB-A）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）；全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致 AUB（AUB-C）、排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关的 AUB（AUB-O）、子宫内膜局部异常（endometrial）所致 AUB（AUB-E）、医源性（iatrogenic ） AUB （AUB-I）、未分类（not yet classified）的AUB（AUB-N）。导致AUB的原因，可以是单一因素，也可多因素并存，有时还存在原发病导致的其他临床表现。 根据中华医学会妇产科学分会内分泌学组2014年建议，不再使用“功能失调性子宫出血（功血）”的术语。 AUB术语范围见表29-1。 表29-1　AUB术语范围 根据出血时间，AUB可分为：经间期出血（intermenstrual bleeding，IMB），不规则子宫出血（metrorrhagia），突破性出血（breakthrough bleeding，BTB）。出血较多者为出血（bleeding），量少者为点滴出血 （spotting）。 根据发病急缓，AUB可分为慢性和急性两类：慢性AUB指近6个月内至少出现3次AUB，无需紧急临床处理、但需进行规范诊疗的AUB；急性AUB指发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的AUB，可见于有或无慢性AUB史者。 二、无排卵性异常子宫出血 【病因和病理生理】 正常月经的发生是基于排卵后黄体生命期结束，雌激素和孕激素撤退，使子宫内膜功能层皱缩坏死而脱落出血。正常月经的周期、持续时间和血量，表现为明显的规律性和自限性。 无排卵性AUB好发于青春期和绝经过渡期，但也可以发生于生育年龄。在青春期，由于下丘脑-垂体-卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，无促排卵性LH陡直高峰形成而不能排卵；在绝经过渡期，由于卵巢功能衰退及卵子耗竭，卵泡发育受阻而不能排卵；生育年龄妇女有时因应激等因素干扰，也可发生无排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素刺激而无孕酮对抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。 雌激素突破性出血有两种类型：①低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，出血时间延长；②高水平雌激素维持在有效浓度，引起长时间闭经，内膜增厚但不牢固，容易发生急性突破性出血，血量汹涌。 无排卵性AUB还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。 【子宫内膜病理改变】 无排卵性AUB患者的子宫内膜受雌激素持续作用而无孕激素拮抗，可发生不同程度的增生性改变，少数可呈萎缩性改变。 1.增生期子宫内膜　在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。 2.子宫内膜增生　根据2014年世界卫生组织（WHO）女性生殖系统肿瘤学分类，分为不伴有不典型的增生和不典型增生，前者具体包括单纯型增生和复杂型增生。不典型增生，镜下表现为管状或分支腺体排列拥挤，并伴有细胞不典型（包括细胞核增大、多形性、圆形、极性丧失和核仁），病变区域内腺体比例超过间质，腺体拥挤，仅有少量间质分隔。发生子宫内膜癌的风险较高，属于癌前病变。 3.萎缩型子宫内膜　子宫内膜菲薄萎缩，腺体少而小。 【临床表现】 无排卵性AUB患者可有各种不同的临床表现。临床上最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增多，甚至大量出血。一般无腹痛或其他不适，常继发贫血，甚至导致休克。 【诊断】 鉴于AUB的定义，AUB的诊断应采用排除法。主要依据病史、体格检查及辅助检查作出诊断。 1.病史　详细了解异常子宫出血的类型、时间、经过，是否有停经史及以往治疗史；