内经选读诊法.docxVIP

第六章诊法 《素问·阴阳应象大论》指出“善诊者，察色按脉，先别阴阳”“四时阴阳，尽有经纪。外内之应，皆有表里”，明确提出了中医诊断的基本思路。人体生命本质与现象、内在组织结构与外在功能之间是统一体，其内在本质必定通过外在表象反映出来。因此，通过外在体征、表象，可以分析内在脏腑功能，判断其常异。据此《内经》确立了“以表知里”“以常衡变”的诊法原理，并详细论述了望、闻、问、切四种基本的诊察方法，确立了四诊合参的诊断原则。《内经》的这些认识奠定了中医诊断学的基本框架。 第一节 诊法原理 《内经》认识疾病、诊断疾病的基本原理是在整体观的指导下，运用援物类比、司外揣内的方法，通过见微知著、知常达变来诊断疾病。因此，通过外在体征、表象，分析内在脏腑功能，判断其常异，是《内经》诊断疾病的主要方法，如《灵枢·本脏》云：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”《内经》亦指出了医者在诊治疾病中容易犯的过失，提出了为医者所必须遵循的行为规范。 【原文】 6101　夫脈之小大滑濇浮沉，可以指別；五藏之象，可以類推 （1） ；五藏相音 （2） ，可以意識；五色微診，可以目察。能合脈色，可以萬全。 （《素問·五藏生成》） 【校注】 （1）五脏之象，可以类推：五脏在内，功能表现于外，其外在征象，可以根据事物的援物类比加以推测。王冰曰：“象，谓气象也。言五脏虽隐而不见，然其气象性用，犹可以物类推之。何者？肝象木而曲直，心象火而炎上，……夫如是皆大举宗兆，其中随事变化，象法傍通者，可以同类而推之尔。” （2）五脏相（xiàng）音：五脏各自对应的声音，如肝、心、脾、肺、肾分别对应角、徵、宫、商、羽五音。马莳曰：“人有相与音，虽见于外，而五脏主于其中，可以意会而识之。” 【原文】 6102　夫鹽之味鹹者，其氣令器津泄 （1） ；弦絕者，其音嘶 （2） 敗；木敷 （3） 者，其葉發 （4） ；病深者，其聲噦 （5） 。 （《素問·寶命全形論》） 【校注】 （1）令器津泄：（咸味）使器物中津液外泄。 （2）嘶：声破曰嘶。 （3）敷：《太素》作“陈”。于鬯曰：“木陈，谓木久旧也。” （4）其叶发（fèi）：即叶落。《太素》作“其叶落发”。又云：“叶落者，知陈木已蠹。”《新校正》作“其叶落”。于鬯曰：“发当读为废，……故其叶发者，即其叶落也。” （5）哕：呃逆。马莳曰：“凡此皆物类之日久伤溃使然也，况于人乎？是以病深者，其声哕。按《灵枢·口问》以哕出于胃，正以胃为五脏六腑之大原，胃既受病，哕斯发焉。” 【原文】 6103　觀其冥冥 （1） 者，言形氣榮衛之不形於外，而工獨知之，以日之寒溫，月之虛盛，四時氣之浮沉，參伍相合而調之，工常先見之，然而不形於外，故曰觀於冥冥焉。 （《素問·八正神明論》） 【校注】 （1）观其冥冥：言形气营卫变化蔽藏于内而外不可见。其，《太素》作“于”。可参。冥冥，隐蔽，幽深。 【原文】 6104　岐伯曰：日與月焉，水與鏡焉，鼓與響焉。夫日月之明，不失其影，水鏡之察，不失其形，鼓響之應，不後其聲，動搖則應和，盡得其情。 黃帝曰：窘乎哉，昭昭之明不可蔽。其不可蔽，不失陰陽也。合而察之，切而驗之，見而得之，若清水明鏡之不失其形也。五音不彰，五色不明，五藏波蕩 （1） ，若是則內外相襲，若鼓之應桴，響之應聲，影之似形。故遠者司外揣內 （2） ，近者司內揣外 （3） 。 （《靈樞·外揣》） 【校注】 （1）波荡：比喻气机失调，功能紊乱。 （2）远者司外揣内：观察外在表象，推测内脏病变。马莳曰：“人身之音与色，是之谓远，可以言外也，而即外可以揣五脏之内在者。” （3）近者司内揣外：根据五脏病变，推测外在变化。马莳曰：“人身之五脏，是之谓近，可以言内也，而即内可以揣音与色之外在也。” 【按语】 《素问·五脏生成》根据脉色音声诊察五脏；《素问·宝命全形论》通过观察器物津液渗于外而知盐之味咸、音声破败推断琴瑟欲绝、叶落凋零而知木朽，说明由外知内的原理；《灵枢·外揣》通过日月照人有其影、水镜鉴人现其形、桴鼓相击听其声，形象比喻，说明内外相应的道理。因此，临床诊断疾病既可以通过外在表象如影、形、声、色等推测内在脏腑病变，也可以根据脏腑功能情况，知常达变，预测外在形体官窍的变化，正所谓“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”。上述内容体现了《内经》根据“人与天地相参”、人体内外相应的整体观思想，运用“援物类比”“司外揣内”“由表知里”方法，推测、诊断疾病的重要思维方法。 第二节 诊法规范 【原文】 6201　是以聖人持診之道，先後陰陽而持之，奇恒之勢乃六十首 （1） ，診合微之事 （2） ，追陰陽之變 （3） ，章五中之情 （4） ，其中之論，取虛實之要，定五度之事 （5） ，知此乃足以診。 是以切陰不得陽，診消亡。得陽不得陰，守學不湛 （6） 。知左不知右，知右不知左，知