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电力生产过程中的人因失误分析 Z电力安全技术第12卷(2010年第4期) 屯力生产过穆中的因织 张长敏 (内蒙古电力科学研究院,内蒙古呼和浩特O10020) [摘要]分析了电力生产过程中的典型事故案例,分类统计了导致事故发生的人因 失误原因,找出了 人因失误导致事故发生的规律及其分布特点,并有针对性地提出了应采取的预防 控制措施,以指导安全生产 实际工作. [关键词]电力;人因失误;人因事件 制造,运行和 近年来,尽管电力企业在设计, 管理等方面不断提高技术水平和安全水准,但事故 fJ5时有发生.因此,及时全面地了解,分析和掌握 电力企业安全运行的情况,准确查找危险因素,消 除危险源,对事故进行有效地预防和控制,已成为 确保电力业发展的重要问题. 对于复杂的电力系统,单独依靠技术的可靠 性,严格的规章制度或安全指标,或者任何一种管 理J具,方法,手段,都不足以完全杜绝事故.其 中,对安全有直接影响的技术可靠眭和人的行为的可 靠性等因素,已经成为导致事故发生的深层次原因. 1人因失误分析 人因失误是在人机环境中,人为地造成系统 发故障或发生机能不良的事件,是指人员未能精 确地,恰当地,充分地,可接受地完成规定的绩效 标准范围内的任务,导致行为结果偏离了规定的目 标,歼生丫不良的影响.人因失误可能发生在设 计,制造,安装,操作,检修等电力生产各个环节. I.!事故案例一 某电力公司统计24起事故障碍情况,按原因分 :破坏l5起,占62.5%,其中,鸟害12起, 物碰线2起,车辆碰塔l起;制造质量不良(材质 俞格,制造质量不良)3起,占l2.5%;人为责任 因(管理不当,运行不当,检修调试不当,施工质 昔:芋等)4起,占l6.67%,其中设计质量不良2起, 小l起,施工破坏1起;自然灾害天气引起 障碍i趋,占4.17%;原因不明1起,占4.17%. 十艮据述分析,事故障碍的发生主要由物的不 友状念币?人的不安全行为造成.直接由物的不安 全状念引起的事故障碍(制造质量不良3起,鸟害 j2起,异物碰线2起)共l7起,占事故障碍比例的 70.}{3%;直接由人的不安全行为引起的事故障碍 一 9一 (设计质量不良,监调不当,施工破坏,车辆碰塔) 共5起,占事故障碍比例的20.83%. 在直接由物的不安全状态引起的事故障碍中, 制造质量不良主要由制造工艺,技工的技术操作 水平,检验人员的检验方法和水平,材料的选择等 因素决定,这些归根结底都是由人的技术水平因素 导致的;鸟害的产生主要与气候,地理环境,线 路的维护管理,防范措施的实施等有关;异物碰 线的产生主要与周边环境,线路的维护管理,防 范措施的实施等有关,而线路的维护管理,防范措 施的实施是由人为的因素决定的. 上述对某电力公司发生的24起事故障碍情况 统计分析表明,与人为因素有直接或间接关系的事 故障碍共有22起,占总数的91.66%. 1.2事故案例二 某电建公司在机组吹管作业时,发生一起重大 人身伤亡事故,7人死亡,4人受伤.事故调查结果 表明,消音器存在严重缺陷是事故发生的直接原 因.消音器长期使用过程中,在热疲劳应力的反复 作用下,其堵板角焊缝缺陷处首先产生裂纹源;在 运行中,裂纹源逐渐扩展,造成角焊缝瞬间发生断 裂,堵板脱开并被蒸汽吹走,致使高温蒸汽直接吹 出,灼烫造成人员伤亡事故.消音器堵板与简体结 构角焊缝设计不合理,制造工艺不符合有关标准要 求,是事故的主要原因.本次事故暴露出的主要问 题如下: 致使其内部缺陷 (1)由于消音器的结构原因, 难以发现.这暴露出施工企业对此类非标设备缺乏 有效的检测手段.在租赁设备合同管理,非标产品 质量检验和使用等方面,存在制度不健全,管理不 规范,措施不到位等问题. (2)施工,监理单位安全防范意识不强,对现 场风险辨识,危险点分析不够,没有预想到处在吹 第12卷(2010年第4期)电力安全技术 管系统末端的消音器堵板可能脱落,因而没有对可 能造成的后果采取防范措施. (3)施工企业所承揽的工程点多面广,工期紧 张,任务繁重,导致其管理,技术力量以及施工资 源相对分散,现场安全技术管理相对薄弱,在施工 管理,技术保障措施等方面存在漏洞. 1.3事故案例三 某电建公司在进行60t门吊拆卸作业时门吊倒 塌,发生重大人身伤亡事故,7人死亡,9人受伤. 事故发生的直接原因是:现场作业人员没有按 作业指导书的规定及安全技术措施交底的要求作 业.当班的任务是做好拆卸门吊的准备工作,不应 当将刚性腿联结螺栓全部拆除.当班的有关作业人 员提前拆除了门吊主梁与刚性腿的联结螺栓,导致 门吊整机失稳,支腿偏斜而坍塌,这是造成此事故 的直接原因. 事故发生的内在原因是:现场指挥与安全监督 不到位,没有及时发现和制止违章