病历书写基本规范 _2.pptVIP

病历书写基本规范;病历书写基本规范;《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 收写要求、格式和示例 知情同意书 处方(医嘱)、辅助检查报告单 病案首页 医疗专科病历书写的重点要求 病历管理及质量控制 附录 ; 一、病历书写基本要求;1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ; 2、文字及表述： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确; 3、修改： 不许涂改 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 修改范围：不限，但关键字不能修改，如“左、右，良、恶性”等;4、权限（签名）: 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 手术记录、手术同意书、沟通记录必须由参与者书写签名 (模仿\代签名):禁止 ;5、日期和时间;6、时限; 7、页码： ● 门（急）诊病历、住院病历 ● 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 ● 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等 ● 纸张大小、质地要统一 ; 8、计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改 ; 二、住院病历书写内容及要求;（一）入院记录 ; 1、入院记录书写要求及内容;（2）主诉; （3）现病史： 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写 ⑴发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能??原因或诱因等 ⑵ 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 ⑶伴随症状：伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 ⑷发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治 疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别 ⑸发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况 ⑹与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 外伤情况及原因能明确者写具体，否则不要写;（4）既往史： ● 指患者过去的健康和疾病情况 。 ● 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 。 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”） ;（5）个人史，婚育史、月经史，家族史 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （死亡，遗传疾病）3代内直系亲属死亡要有原因、时间。 以上病史要求内容齐全，不能漏项。 ;（ 6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压（要求无论手写还是打印病历均要一次完成），一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统（查哪个体征写哪个，不要出现生理反射存在、病理反射未引出等笼统字眼）等 。 （7）专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写） ; （8）辅助检查： ●指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 ●应分类按检查时间顺