护理文书问题分析及持续改进pdca.pptxVIP

3月护理文书问题分析及持续改进PDAC主要内容护理文书存在问题、原因分析及对策护理文书对策实施护理文书效果检查护理文书检查结果一、护理文书存在问题疼痛评估单未动态评估。PDA未扫码。临时医嘱未签名。术后第一天记录未写、漏填一次血压。巴塞尔第一天术后评估、未动态评估、未及时评估。入院生命体征未录入。体温单脉搏漏画、血压漏填、大便漏填。术后当天记录未写、手术记录有误。血糖记录单记录有误。护理计划单有缺项、有涂改、未反映专科情况。健康实施单有缺项、有涂改。风险评估单未及时评估。疼痛单未及时评估、评估有误。入院评估单未及时评估、与实际不符。一、护理文书存在问题2022年3月护理文书问题统计医嘱单3体温单5护理记录单8疼痛记录单2巴塞尔评估单7入院评估单4计划单4实施单5风险评估单2一、护理文书主要问题主要重点问题为护理记录单记录完整及时，单项合格率为76.7% 一、护理文书主要问题原因分析1、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识，部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律依据，书写记录不严谨。2、责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，对漏记、错记现象不重视，抱侥幸心理。3、新护士书写规范培训不够，病情观察不严密，特别是年轻护士缺乏经验，忙于应对本班治疗和护理，不能及时记录，缺乏连续性。4、部分护士自身专业知识缺乏，书写能力过低，缺乏专科性。5、电脑系统存在问题。一、护理文书问题对策1、科室护士长组织全科护士开会讨论，对缺项进行分析，提出整改措施。2、加强全科护士对文书书写制度和法律法规的学习，提高护士自我保护意识。3、针对新、年轻护士，培训护理记录单书写的规范、要求4、护士长不定期抽查，晨会中反馈给个人，并将查出的问题纳入绩效考核，提高护士责任心，减少和避免引发纠纷事件。5、制定查检表，质控员针对主要问题（护理记录单）进行质控二、护理文书对策实施1、护士长组织科室部分护士于4月1日开会，对护理文书存在问题进行讨论分析，提出整改措施。二、护理文书对策实施2、组织全科护士学习文书书写制度和法律法规，加强工作责任心。二、护理文书对策实施3、加强新、年轻护士的培训，重点培训护理记录单的书写规范和要求。三、护理文书检查1、护士长不定期检查，将存在的问题记录在个人工作量中，并在晨会中进行通报，在绩效考核中体现质量分。三、护理文书检查2、质控员制定查检表，进行抽查。如发现问题立即反馈给当事人。四、护理文书检查结果护理文书实际值对比图 改善前、改善后 thank you for watching