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护理责任组内审员培训 护理部 第二章第三部分现场检查：护理质量保障与持续改进共9条、35款、138个衡量要素，医务科、质量管理科、药剂科、输血科等部门有衡量要素85个，共223个。涉及各护理单元共134个衡量要素。 CONTENTS目录赋分方法一自评得分二条款解读三 完全符合90%或以上的检查结果或记录符合要求（如10个中有9个符合）部分符合50%～89%的检查结果或记录符合要求（如10个中有5～8个符合）不符合≤49%的检查结果或记录符合要求（如10个中有4个或更少符合）不适用根据医院的服务和患者群体等情况，如果某个衡量要素的要求不适用符合度评价方法一、第三部分现场检查赋分方法 （1）现场检查时对每条衡量要素进行完全符合、部分符合、不符合的判定，分别赋予10分、5分、0分。（2）每条衡量要素的应得分为10分（完全符合）。（3）现场检查得分率=所有参评衡量要素的实得分/所有参评衡量要素应得分 ×100%（4）现场检查实得分=现场检查得分率×400分一、第三部分现场检查赋分方法 责任科室数量省卫健委测试得分1月份自评2月份自评10分5分0分10分5分0分10分5分0分护理部1278539210421211980信息科3120120120绩效科3120300300医学装备科1100100100总务科1100100100院感科1100100100人事科2110110200总计13892442112242128100护理责任组第三部分条款科室分布及自评得分情况表二、得分情况（共1章、1节、138个衡量要素） 三、条款解读序号衡量要素具体内容对应科室应得分如何做12.2.36.2.3重点部门（急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室）使用“腕带”条码等技术识别患者（儿）身份。各重点部门10①病人佩戴腕带。②二维码识别患者身份。22.2.36.3.1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。各护理单元10①患者身份识别制度、流程。②按“患者身份识别核对流程”双向核对。32.2.36.3.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、出生年月、病案号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法。各护理单元5至少使用两种患者身份识别方式核对，床号、姓名＋扫码。42.2.36.3.3相关人员熟悉上述制度和流程并执行。各护理单元10所有护士掌握和规范落实。52.2.36.4.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。各护理单元10转科交接的病人严格按制度和流程识别患者身份。 三、条款解读序号衡量要素具体内容对应科室应得分如何做62.2.36.4.3科室有转科交接记录或登记。各护理单元10病人转科交接记录单。72.4.70.4.2对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。各护理单元10住院患者行跌倒、坠床风险评估（Morse跌倒风险评估单），体现动态评估并记录。82.4.70.4.3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等，有记录。护理部/各护理单元10①标识、床栏等设施完整。②护士落实好健康宣教，履行告知责任。③高危患者签署告知书。92.4.70.4.4科室对跌倒和坠床安全管理有自查、分析、整改。各护理单元10科室每月自查、分析、整改（跌倒、坠床风险管理查检表）。 三、条款解读序号衡量要素具体内容对应科室应得分如何做102.4.70.4.5医院主管部门对跌倒和坠床安全管理定期检查、分析、反馈。护理部10每季度查检。112.4.70.5.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知晓并执行。护理部/各护理单元10①人人知晓护理不良事件报告制度、护理非惩罚性不良事件报告制度、处置预案与流程。②科室对未掌握的人员再次培训。122.4.70.5.2科室对患者跌倒、坠床等报告制度与处置预案等的落实情况有自查。各护理单元10①发生跌倒、坠床是否按预案处置。②科室有无漏报或隐瞒不报。③每月自查。132.4.70.5.3医院主管部门对跌倒和坠床等意外事件报告定期督导检查、分析、反馈，并追踪检查整改落实情况。护理部10每季度督查（护理质量管理查检表）。142.4.70.6.1有压疮风险评估、报告制度与诊疗措施，并落实。护理部/各护理单元10①压疮风险评估表。②压疮护理管理制度。152.4.70.6.2有压疮诊断与压疮创面处理的诊疗及护理规范，并执行。护理部/各护理单元10按压疮诊疗规范执行。