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基底节出血护理查房 一、概述及病因 二、分型及临床表现 三、病例简介 四、辅助检查/生化 五、护理问题及护理措施 六、复习疾病相关知识 目录: 20 一、概述及病因 1、概述 脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,占全部脑卒中的20%~30%,急性期病死率为30%~40%。 2、病因 常见病因是高血压合并小动脉硬化,微动脉瘤或者微血管瘤,其他包括脑血管畸形、脑膜动静脉畸形、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、特异性动脉炎、真菌性动脉炎,烟雾病和动脉解剖变异、血管炎、瘤卒中等。 . 二、分型及临床表现 ○ 基底节出血 * 床号:27床 姓名: 性别:男 年龄:76岁 文化:文盲 职业:农民 入院时间:2021-01-28-12:59 诊断: 1、基底节出血 2、高血压病3级(极高) 既往史:高血压 药物过敏史:无药物过敏史 三、病例简介 * 病史 27床,男,76岁,文盲,农民,因突发言语不利,右侧肢体活动不利4小时于2021-01-28-12:59平车入院。入院时T:36.1℃、P:92次/分、R:20次/分、Bp:156/75mmHg,患者神志清楚,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。予绝对卧床休息,头部制动抬高与床面呈30°,保持呼吸道通畅。生活不能自理,遵医嘱予一级护理,告病重,中流量吸氧3升/分×24小时,床旁心电监护×24小时,深静脉血栓基础预防,行肢体气压治疗每日二次。予以留置胃管,鼻饲流质饮食,口腔护理每日二次。卧气垫床,每二小时协助翻身,观察皮肤情况。必要时给予吸痰。给予清开灵、甘露醇、维生素C等药物治疗,询问无药物过敏史。测血压,脉搏、呼吸、观察神志、瞳孔变化、指脉氧监测每八小时一次。入院时自理能力Barthel评分5分,Mores跌倒坠床风险评估为55分,压疮危险因素评估为13分。 神经系统:NIHSS评分:14分,洼田饮水实验:4分,mRS评分:0分,右侧肢体肌力 I 级,左侧肢体肌力 IV 级,右侧肢体感觉减退,右侧病理征阳性,脑膜刺激征阴性。。 * 头颅CT示:左基底节区脑出血 胸部CT示:未见明显异常 心脏彩超:左室舒张功能减退 颈部血管彩色多普勒 :双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成 心电图示:窦性心率 2021-01-29 四、辅助检查 头颅CT示:左基底节区脑出血 胸部CT示:右肺下叶感染 头颅CT示:左基底节区脑出血 胸部CT示:右肺下叶少许感染 ,肝囊肿 普放骨盆正位片 :未见明显异常 2021-01-28 2021-02-05 * 四、生化检查 项目 数值 中性粒细胞百分比 90.0% ↑ 同型半胱氨酸 15.5umol/L ↑ 血红蛋白浓度 120g/L ↑ D-二聚体 2.33mg/L ↑ 淋巴细胞百分比 5.8% 前列腺特异性抗原 6.98ng/m ↑ ↓ * 患者目前情况 患者神志清楚双侧瞳孔等大(2.0)等圆,对光反射灵敏。 1月29号12:50停中流量吸氧3L/分×24h改面罩吸氧5L/分×24h。 1月31号11:53停面罩吸氧5L/分×24h改中流量吸氧3L/分×24h。 2月1号病情好转,遵医嘱停病重。 2月2号请康复科会诊,2月3日请康复科协助治疗。 1月28号入院住院期间生命体征均在正常范围、大小便正常、心理状况正常。 1月28号入院压疮风险评分为13分,评分未增减,目前皮肤完好。 1月28号Barthel自理能力为5分,目前生活仍处于不能自理状态。 * 五、护理问题-措施-评价(一)有废用综合综合危险,与肢体肌力下降有关 护理措施: 1、加强肢体功能训练,保持肢体功能位,加强营养。 2、保持情绪稳定,注意安全防护。 3、家属每天给患者坚持行肢体功能锻炼,用手捏、揉、捻患侧肢体,每天三到四次,每次15- 20分钟。 护理评价:患者目前左侧肢体能自主活动、右侧肢体欠佳。 * (二)有感染危险:与长期卧床休息有关。 护理措施: 1、鼓励患者家属加强护理,经常帮助病人翻身、拍背。 2、合理使用抗生素。 3、发现患者有痰鸣音时应及时给予吸痰。 4、保持病室安静通风,减少人员走动。 5、嘱多饮水,监测体温的变化,发热时给予冰袋降温,
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