下腰椎椎弓根钻孔点垂直、水平方向位移的活动范围.docxVIP

下腰椎椎弓根钻孔点垂直、水平方向位移的活动范围 目前，国内外广泛采用经椎弓根内固定技术，用于治疗胸腰椎骨折、脊髓滑脱等疾病。然而，随着临床应用的增多，病例数量逐渐增多。目前在解剖学方面的研究均为正常尸体骨路标本的形态观察与测量,未指出椎弓根螺钉钻孔点、方向等方面的变化,事实上,钻孔点常有各种异常情况,有时必需改变钻孔点后再次钻孔。为此,我们进行了下腰椎椎弓根钻孔点位移后进钉方向变化的测量,确定允许位移范围及不同位移时的进钉方向变化,以提高下腰椎椎弓根螺钉钻钉技术,减少并发症的发生。 1 材料和方法 1.1 腰椎弓根螺钉钻孔点位移 选用45具成人干燥脊柱尸体骨,经检查各椎骨未发现有明显结构异常及骨缺损,观测L3～L5共135个椎骨沿椎弓根轴线所确定的椎弓根螺钉钻孔点,对其中6具标本12侧椎弓根进行椎弓根螺钉钻孔点位移后的测量。 1.2 正常钻孔点s点进钉方向允许偏移的测量 设定椎体后缘正中垂线为Y轴,以此为基准建立三维系统。用日立TYPE SLC-2,500mAX线机对胸腰椎标本进行上下位、侧位、前后位摄片,摄片条件:距离900mm、40KV、1OmAs,用精确到0.02mm上海产游标卡尺及量角器测量如下指标:1)将关节突背面内缘至外缘、横突上下缘之间分别作四个等分,测定沿椎弓根轴线确定的钻孔点(S)在其中的横、纵坐标;2)椎弓根轴线与矢状线(Z轴)在水平面上的夹角e(e角由后外向前内为正值,由后内向前外为负值;3)椎弓根轴线与Z轴在矢状面上的夹角f(f角由后下向前上为正值,由后上向前下为负值);4)椎弓根在前后位摄片的投影轴线与Y轴平等线的夹角α(α角由下外向上内为正角,由上外向下内为负角);5)在L3～L5用直径为6mm长为45mm的椎弓根螺钉钻入椎弓根,测量正常钻孔点(S点)进钉方向允许偏移的最大角度及活动范围eul、ful(允许偏移的最大角度以不穿破椎弓根壁、椎体前、外侧缘皮质及上下终板为准,eul=en-ew,ew为允许向外侧偏移的最大角度,en为允许向内侧偏移的最大角度,ful=fs-fx,fs为允许向上偏移的最大角度,fx为允许向下偏移的最大角度);6)在钻孔点(S点)垂直方向、水平方向用上述方法分别向上、下、外、内位移2mm、4mm、6mm状态下(H+2、H+4、H+6、H-2、H-4、H-6、W+2、W+4、W+6、W-2、W-4、W-6)测量e角、f角的允许偏移的最大角度(ew、en、fs、fx)。 1.3 腰椎前两侧t检验 对45具标本135个椎骨的正常椎弓根形态指标(Pb、Pw、Pl、Psl、XS、YS、e、f、α)左右两侧数据作t检验,无显著性差异,合并计算各项指标的平均值±标准差,对样本均数两两间进行t检验;对6具标本的正常椎弓根形态指标与45具标本的指标作t检验,无显著性差异;对椎弓根进钉点位移后测量指标左右两侧数据作t检验,无显著性差异;合并计算各项指标的平均值±标准差,对样本均数两两间进行t检验,P值取0.05。 2 结果 2.1 腰椎弓根螺钉钻孔点 经测量发现:椎弓根冠状面形态在L3为纵椭圆形,L4至L5则由纵椭圆形逐渐变为斜类圆形,α角在L3平均为6°,L4为26°,L5为50°,沿椎弓根轴线所确定的椎弓根螺钉钻孔点均位于关节突外侧缘与横突上3/8交点处。 2.2 椎弓根壁穿破试验 (包括椎体前、外侧缘、上下终板)的穿破数钻孔点水平位移±2mm、±4mm时,L3、L4、L5均无椎弓根壁的穿破,内移6mm时,分别有3、3、4侧椎弓根壁穿破,外移6mm时,分别有6、3、3侧椎弓根壁穿破;垂直位移±2mm、±4mm时,L3,、L4、L5均无椎弓根壁的穿破,上移6mm时,分别有5、5、6侧椎弓根壁穿破,下移6mm时,分别有5、5、5侧椎弓根壁穿破。 2.3 l4、l5、f角 不同的脊椎有不同的椎弓根轴线角度,L3的,角在5°～15°之间,L4在15°～20°之间,L5则在30°左右,活动幅度也逐渐增大;f角在L3～L5均为负角,且负逐渐变小,活动幅度在25°左右;α角在L3～L5逐渐增大。 2.4 当椎弓根孔的开口位移时，e和f角的最大允许角度为 钻孔点水平位移时e、f角的最大允许角度及其活动幅度见表2,钻孔点垂直位移时e、f角的最大允许角度及其活动幅度见表3。 3 腰椎弓根壁穿破 下腰椎椎弓根内固定技术已广泛应用于下腰椎损伤、下腰椎进行性疾病等,由于某些特殊情况,如首次置钉失败、置棒(或板)困难、下腰椎畸形、下腰椎翻修术等,需要改变常规的钻孔点及钻孔方向,我们在对胸腰段椎弓根钻孔点位移的钻钉技术研究基础上,通过对L3～L5椎弓根形态与沿椎弓根轴线所确定的椎弓根螺钉钻孔点定位观察发现,L3钻孔点位移应在垂直与水平方向位移,而L4、L5的垂直位移则应逐渐从内上方向向外下方向移动,且应与α角方向一致,