长者居家养老服务需求调查需求调查问卷.docVIP

长者居家养老服务需求调查 亲爱的各位长者及家属： 您好！为了让服务更加贴近各位长者的需求，服务中心特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况填写，衷心感谢您的参与！本调查问卷不记名，请放心填写。 服务中心 2023年12月19日 您的性别： A.男 B.女 您的年龄： A.60-69岁 B.70-79岁 C.80-89岁 D.90岁及以上 您的婚姻状况： A.未婚 B.已婚且配偶健在 C.丧偶 D.分居 E.离婚 您的文化程度： A.未接受过教育 B.小学 C.初中 D.中专/高中 E.大专及以上 您的居住状态： A.独居 B.仅与配偶同住 C.仅与子女同住 D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住 F.其他____________________ 您所属社区： A.-L.按需设置 7. 您的经济收入： A.1000元以下 B.1000-1999元 C.2000-2999元 D.3000-3999元 E.4000元及以上 8. 您最主要的经济来源： A.退休金 B.工作收入 C.个人积蓄 D.子女供养/亲属资助 E.政府补贴 F.其他_____ 9.您的生活自理能力： A.完全能自理 B.基本能自理 C.部分能自理 D.完全不能自理 10. 您的最主要照顾者是： A.自己 B.配偶 C.子女 D.（外）孙子女 E. 兄弟姐妹 F.其他亲属 G.朋友 H.邻居 I.保姆 J.其他_______ 11. 您对服务中心的了解程度： A.从未听说过 B.听说过但没去过 C.有些了解且偶尔接受服务 D.非常了解且经常接受服务 12. 如果服务中心提供以下服务，您的需要程度： 事项 需要程度 可接受的收费范围 家居清洁 A.非常需要 B.偶尔需要 C.暂不需要 A.15元/小时 B.20元/小时 C.25元/小时 D.30元/小时 E.不接受收费 F.无所谓 代购代办 A.非常需要 B.偶尔需要 C.暂不需要 A.15元/小时 B.20元/小时 C.25元/小时 D.30元/小时 E.不接受收费 F.无所谓 陪诊 陪同外出 A.非常需要 B.偶尔需要 C.暂不需要 A.15元/小时（不含车费） B.20元/小时（不含车费） C.25元/小时（不含车费） D.30元/小时（不含车费） E.不接受收费 F.无所谓 上门医疗 A.非常需要 B.偶尔需要 C.暂不需要 A.愿意承担因看诊产生的医疗费用 B.不接受收费 C.无所谓 康复训练 A.非常需要 B.偶尔需要 C.暂不需要 A.15元/小时 B.20元/小时 C.25元/小时 D.30元/小时 E.不接受收费 F.无所谓 居家日间照看 A.非常需要 B.偶尔需要 C.暂不需要 A.15元/小时 B.20元/小时 C.25元/小时 D.30元/小时 E.不接受收费 F.无所谓 义工探访 A.非常需要 B.偶尔需要 C.暂不需要 不收费 社工定期电访 A.非常需要 B.偶尔需要 C.暂不需要 不收费 您有申请街道助餐配餐服务吗？ 有 B.没有 您没有参加助餐配餐服务的原因：（可多选） 自费价钱较高 B.口味不合适 C.不方便取餐 D.不知道有这个服务 配餐点太远 F.可以自己煮食 G.其他 如果有申请，您对当前助餐配餐服务有何建议？ 16.您对街道居家养老中心的服务开展有何建议？ ________________________________________________________________________________ 再次感谢您的支持与配合！