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国家开放大学(中央广播电视大学)报名登记表
(二O 一 年 季)
姓 名 性 别 政治面貌
证件类型 证件号码
出生日期 民 族 在职状况 照片
基本
分布情况 婚姻状况 学费来源
信息
户口性质 籍 贯 户籍所在地
手机号码 固定电话 E-mail
通信地址 邮 编
报名 专业层次 专业名称
信息 教学点名称 是否电大毕业 是/否
原学历层次 原毕业学校 毕业时间
原学科 原学科门类
最高
原学历所学专业 原学历毕业证书编号
学历
原学历证明材料 证明材料编号
原学历姓名 原学历证件号码
入学测试成绩 综合 大学语文/高等数学
学生本人郑重确认并承诺:
1.本人已阅读中央广播电视大学开放教育招生简章,理解并认可开放教育为主要面向成人在职从
业人员开展的非全 日制教育,属成人教育范畴 ,采取业余学习形式。
2.本人已了解报名专业入学条件要求 ,本人报名时所持学历属于国民教育系列 ,本人各项条件均
符合报名入学条件要求。
3.本人愿意按要求提交相关材料,接受广播电视大学、教育部组织的入学资格审核 ,同时了解本
人的入学资格在入学前和毕业前还须经过教育部相关部门的审核,若未能通过审核将不予在教育部进
行学籍注册及学习,不能毕业和进行毕业证书电子注册。
4.本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效,若有不实或不符合条件情况,
一经查实,本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果(包括取消学籍、不予颁发毕业证书、追回
各类证件和不予退还已交纳费用等)。
以上承诺真实、有效,是承诺人本人的真实意愿。
学生本人(承诺人)签字: 日期: 年 月 日 经办人 :
审核人 审核人
教学点 盖章 省级电大 盖章
审核意见 审核意见
年 月 日 年 月 日
填表说明:
一、基本信息
1.姓名:必填项,填写身份证上的姓名,名字中包含生僻字的,应注明字的结构 ,不能造字 ;
2.性别 :必填项,包含男、女;
3.政治面貌 :必填项,包含中共党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民进会员、民建会员、农工党党员 、
致公党党员 、九三学社社员 、台盟盟员 、无党派民主人士 、群众 、其他;
4.证件类型 :必填项,包含身份证、军官证、护照、港澳台居民证件、其他;
5.证件号码 :必填项,根据所选择的证件类型进行填写,填写的号码与证件要完全一致;
6.出生日期 :必填项,填写的出生日期要与有效证件上保持一致;
7.民族 :必填项,填
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