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护理团标解读住院患者身体约束护理
目 录中华护理学会团体标准 ——住院患者身体约束护理1
1 范围本标准规定了住院患者身体约束的基本要求、约束评估、约束实施和约束解除。适用于各级各类医院的注册护士,其他医疗机构可参照执行。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单) 适用于本文件。WS/T 367—2015 医疗机构消毒技术规范
3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件3.1身体约束 physical restraint使用相关用具或设备附加在或临近于患者的身体,限制其身体或身体某部位自由活动和 (或) 触及自己身体的某部位。
3.2最小化约束 minimizing restraint最小范围或最短时间的限制患者身体或身体某部位的自由活动。3.3约束替代 restraint alternative可用于代替约束用具、减少身体约束的干预措施, 如环境改变、巡视、倾听、陪伴等。
3.4约束用具 restraint device用于限制患者身体或身体某部位自由活动的工具,如各种类型的约束带、约束手套、约束衣裤等。
4 缩略语下列缩略语适用于本文件。GCS: 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale)RASS :Richmond 躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale)
5 基本要求5.1 应遵循最小化约束原则,当约束替代措施无效时实施约束。5.2 应遵循患者有利原则,保护患者隐私及安全,对患者提供心理支持。5.3 约束过程中应动态评估,医护患三方应及时沟通,调整约束决策。
6 约束评估6.1 应评估患者是否需要约束 (见附录 A)。6.2 应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容,共同决策并签署知情同意书。紧急情况下,可先实施约束,再行告知。6.3 应根据评估结果和医嘱,选择约束方式和用具 (见附录B) 。
附 录 A(资料性附录)约束前评估内容A1. 意识状态A2. 肌力A3. 行为A4. 治疗/设备
A1. 意识状态 评估内容评分运动能力6 分 按吩咐运动5 分 对疼痛刺激产生定位反应4 分 对疼痛刺激产生屈曲反应3 分 异常屈曲(去皮层状态)2 分 异常伸展(去脑状态)1 分 无反应语言能力5 分 正常交谈4 分 胡言乱语3 分 只能说出单词(不适当的)2 分 只能发音1 分 不能发音睁眼能力4 分 自发睁眼3 分 能通过语言吩咐睁眼2 分 通过疼痛刺激睁眼1 分 不能睁眼注: 总分 15 分;正常清醒:12~ 14 分;轻度意识障碍:9~ 11 分;中度意识障碍:4~8 分;昏迷:3 分;深昏迷:3 分以下
A2. 肌力0 级: 肌肉无任何收缩,完全瘫痪1 级: 肌肉轻微收缩,但不能产生动作2 级: 肢体收缩可引起关节活动,但不能对抗地心引力, 即不能抬起3 级: 肢体能对抗重力抬离床面,但不能抵抗阻力4 级: 肢体能做对抗外界阻力的运动,但未达到正常5 级: 肌力正常,运动自如注:肌无力指肌力分级≤3级
A3. 行为有攻击性(+4 分) :有暴力行为非常躁动(+3分) :试图拔出管道躁动焦虑(+2 分) :身体剧烈移动, 无法配合治疗不安焦虑(+1分) :焦虑紧张但身体轻微移动清醒平静(0 分): 清醒自然状态昏昏欲睡(-1 分): 没有完全清醒, 但可保持清醒超过十秒轻度镇静(-2 分): 无法维持清醒超过十秒中度镇静(-3 分): 对声音有反应中度镇静(-4 分) :对身体刺激有反应昏迷(-5 分): 对声音及身体刺激都无反应
治疗/设备类型内容支持生命的治疗/设备颅内压监测或留置脑室引流管、胸腔导管、T 管、耻骨上导尿管(膀胱造瘘), 气管插管/切开导管、机械通气, 三腔二囊管,肺动脉导管、临时起搏器、主动脉球囊反搏,动脉导管、体外膜肺氧合管路、连续肾脏替代治疗管路、脉搏指数连续心排量监测导管、中心静脉导管、静脉滴注维持血流动力学稳定的药物(血管活性药物)等非支持生命的治疗/设备留置普通引流管、 直肠造瘘袋/肛管、胃造口引流管,氧气面罩或鼻导管、监护导联、脉搏血氧仪、血压袖带,鼻胃管、气囊导尿管, 外周静脉置管等
附 录 B(资料性附录)约束方式和用具的选择患者情况约束方式约束用具患者有抓伤、自行拔管等行为上肢约束约束带、约束手套患者躁动、 有攻击性行为四肢约束约束带患者使用支持生命的治疗/设备、且有躁动和攻击性行为同时行四肢和躯体约束,禁止约束头、颈部约束带、约束衣、约束背心
7 约束实施7.1 约束时应执行查对制度,并进行身份识别。7.2 约束用具的使用应遵循产品使用说明。7.
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