2019版内镜中心医疗质量考评标准.pdf

内镜中心医疗质量考评标准 检查日期： 年 月 日 检查者： 总分： 项 目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 得分 一、科室管理 20 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是： 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心 内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒 制度缺失的不得分，少一条扣 1 分。 建立健全各项规章制度 8 灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制 度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是 《中 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制 华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制 度者，酌情扣分。 度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华 岗位职责 8 人民共和国护士管理办法》，与及《医院消毒技术规范》、《医院隔 离技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办 法》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》。 应急预案 4 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 无相应预案不得分。 二、质量控制与持续改进 52 4 3、患者对镜下诊疗风险与处理措施等具体有知情权。 未按要求执行不得分。 1、风险告知 4 1、科室负责对患者进行病情评估管理。 无患者病情评估不得分。 2、 病情评估 10 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用 未执行查对制度不得分，不足 3 种识别方法者酌 3、查对制度 姓名、性别、床号 3 种方法确认患者身份。 情扣分。 10 2、实施任何诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同 未签署知情同意书不得分。 4、知情同意 意书。 5 1、内镜诊疗前质量控制：⑴科室应制定各项“内镜检查项目患者准备未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。 须知”，并在预约时间告知患者及相应临床科室；⑵检查项目预约时间 5、诊疗前质控 不超过 48 小时；⑶科室对临床医师检查申请单进行审查；⑷做好内镜 介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；⑸做好药物、试剂过敏及麻 醉意外等突发事件的抢救预案。 5 2、内镜诊疗期间质量控制：⑴科室制定各专业检查项目操作流程及技未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。 6、诊疗中质控 术操作规范；⑵技术人员应严格执行内镜检查标准流程和规范要求；⑶ 科室负责对内镜诊疗程序进行评审和确认。