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老年安宁疗护模式探讨 刘晓芳 【期刊名称】《实用老年医学》 【年(卷),期】2017(031)011 【总页数】4 页(P1013-1016) 【作者】刘晓芳 【作者单位】515041 广东省汕头市,李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划办公室, 美国福特汉姆大学社会服务研究生院 【正文语种】中 文 【中图分类】R48 随着我国人口老龄化加剧,老年人口中癌症和其它慢性疾病患病率增高,家庭结构趋 于小型化和老年空巢化,老年人口健康照顾需求增加[1-3]。近年来,生命末期照护的 发展受到关注。生命末期照护直接影响到老年人的生存和死亡质量,家人的照顾压 力及生活质量;从宏观层面而言,影响社会卫生资源的合理配置,以及与疾病、死亡相 关的文化观念转变。 安宁疗护是为生命末期病人提供的纾缓治疗,又称为 “临终关怀” 、 “宁养服务” 等,从上世纪 80、90 年代起在我国起步发展。由于传统医学模式重视治愈性治疗, 纾缓治疗的医学分支学科地位尚未确立,缺乏专业队伍,医务人员、病人及家属的观 念有待改善,相关法制法规也空缺,因此国内安宁疗护的总体供应有限,与纾缓治疗发 达国家与地区相比在服务质量上存在一定差距。 本文探讨美国安宁疗护服务的模式与经验,及其对国内发展老年安宁疗护服务模式 的启发。 2014 年,美国安宁疗护服务对象有 35.7%在家中、31.8%在住院式安宁机构、14.5% 在老人护理院接受安宁疗护服务。安宁疗护由跨专业团队共同提供,服务内容主要 包括疼痛及症状控制,协助病人处理有关死亡的情绪、心理及灵性层面问题,提供需 要的药物、医疗器械和设备,指导家人如何照顾病人,为有需要的病人提供语言及物 理治疗等;当病人情况恶化，居家照顾难以继续或照顾者需要休息时,提供短期的住 院式服务;以及为病人家人和朋友提供哀伤支持。 首先,申请加入安宁疗护保险计划的前提是必须有两名医生签字证明病人的生存期 ≤6 月,而且病人需要放弃接受其它治愈性治疗。这个规定给医生带来挑战,因为很 多疾病难以准确判断病人的生存期;另一方面,那些自己或家人不愿意或者心理及精 神上没有准备好放弃治愈性治疗的病人,也无法享受安宁疗护保险。这项规定影响 了医生转介的积极性,以及病人和家人申请安宁疗护保险的意愿[7]。 两大公共医疗保险项目大部分通过定额付费方式,即按照预先确定的每日费用标准 来支付每位病人的安宁疗护开支,额度根据病人接受哪个层次的服务来确定。根据 专家意见,以家居照顾为例,因为保险定额没有充分考虑治疗药物和门诊治疗包括化 疗、放疗以及相关测试的费用, 目前这种固定额度不足以支持采用更先进的方式为 病人进行疼痛缓解。另一个问题是,由于保险支付额度不足,安宁疗护机构会试图回 避预期服务成本较高的病人,或限制提供成本相对较高的服务。由于通常病人在刚 开始接受安宁疗护和濒死阶段的服务需求较高,保险支付额度在病人接受安宁疗护 的前 60 天和最后一个星期相对较高,所以安宁疗护机构倾向于服务濒临末期的病人。 2014 年,美国安宁疗护病人平均接受服务时长为 71.3 d,中位时长为 17.4 d,这表示 大约一半服务对象接受安宁疗护的时长 17 d。有 35.5%的联邦医疗保险安宁疗护 计划受益人在接受服务后 1 周内死亡 [8]。在疾病的终末期阶段才接受安宁疗护,容 易导致主要目标受限于躯体疼痛和症状控制,却没有足够时间来处理病人的社会心 理和灵性层面的痛苦 [9]。 2014 年,美国 84%安宁疗护服务对象年龄≥65 岁,很多老人在护理院中接受安宁疗 护。由于护理院的服务目标主要是康复护理而非纾缓治疗,工作人员缺乏相关培训, 不能完全认识服务对象在临终阶段的需要并为之及时提供适当的服务。研究发现在 护理院去世的很多老人在临终阶段没有得到足够的或根本没有得到疼痛控制 [10]。 一些研究报告还显示很多护理院老人在生命最后几个星期被送入医院,接受不必要 的治疗,例如插管、鼻饲或康复治疗等,反而增加了痛苦[11-12]。 系统文献回顾性分析发现高达 87%的病人希望在家中离世[13]。2014 年,美国在私 人住所接受安宁疗护并去世的病人占 35.7%。安宁疗护保险不涵盖 24 h 的居家护 理服务,仅提供短暂的居家护士探访,处理一些紧急症状,以及为照顾者提供最长不超 过 5 d 的 “喘息照顾” 服务,因此病人和家人需要自己支付昂贵的家庭护理费用。 美国三