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结核菌素(PPD、EC)皮肤试验报告单
姓名: 性别: 年龄:
家庭地址: 学校名称:
送检科室: 申请医师:
结核病人密切接触史: 是□ 否£
肺结核可疑症状 无□ 有□(备注症状: )
药物过敏史: 是□ 否□
试剂名称:PPD□ EC□ 试验部位: 右前臂□ 左前臂□
试验时间: 年 月 日 时
试验结果:
红晕: 无□ 有□(长 mm,宽 mm)
硬结: 无□ 有□(长 mm,宽 mm)平均直径=(长+宽)/2= mm
水疱、溃疡、坏死、淋巴管炎: 无□ 有□
结论:PPD: ①阴性□ ②一般阳性□ ③中度阳性□ ④强阳性□
EC: ①阴性□ ②阳性□
检查者: 报告者: 报告单位盖章:
报告时间: 年 月 日 时
注:结果判断参考方案:PPD:硬结直径小于5mm为无反应; *一般阳性:硬结平均直径≥5mm,<10mm; *中度阳性:硬结平均直径≥10mm,<15mm; *强阳性:硬结平均直径≥15mm,或局部有水泡,双圈、坏死及淋巴管炎者。
EC:以红晕或硬结大者为准,反应平均直径(横径与纵径之和除以2)在5mm及以上者,为阳性反应,凡有水泡、坏死、淋巴管炎等均为阳性反应。
温馨提示:注射部位切忌按压揉搓和肥皂刺激,洗澡洗脸时尽量避开注射部位,72小时内尽可能避免使用激素药物。如有不适请到就近医院检查处理。
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