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结核菌素（PPD、EC）皮肤试验报告单
姓名： 性别： 年龄：
家庭地址： 学校名称：
送检科室： 申请医师：
结核病人密切接触史： 是□ 否￡
肺结核可疑症状 无□ 有□（备注症状： ）
药物过敏史： 是□ 否□
试剂名称：PPD□ EC□ 试验部位： 右前臂□ 左前臂□
试验时间： 年 月 日 时
试验结果：
红晕： 无□ 有□（长 mm，宽 mm）
硬结： 无□ 有□（长 mm，宽 mm）平均直径=（长+宽）/2= mm
水疱、溃疡、坏死、淋巴管炎： 无□ 有□
结论：PPD： ①阴性□ ②一般阳性□ ③中度阳性□ ④强阳性□
EC： ①阴性□ ②阳性□
检查者： 报告者： 报告单位盖章：
报告时间： 年 月 日 时
注：结果判断参考方案：PPD：硬结直径小于5mm为无反应； *一般阳性：硬结平均直径≥5mm，＜10mm； *中度阳性：硬结平均直径≥10mm，＜15mm； *强阳性：硬结平均直径≥15mm，或局部有水泡，双圈、坏死及淋巴管炎者。
EC：以红晕或硬结大者为准，反应平均直径（横径与纵径之和除以2）在5mm及以上者，为阳性反应，凡有水泡、坏死、淋巴管炎等均为阳性反应。
温馨提示：注射部位切忌按压揉搓和肥皂刺激，洗澡洗脸时尽量避开注射部位，72小时内尽可能避免使用激素药物。如有不适请到就近医院检查处理。
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