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工伤职工配置辅助器具申请表模板 单位名称： 姓 名 公民身份号码 性 别 年 龄 工伤时间 伤残部位 工伤认定时间 伤残等级 联系电话 联系地址 配置原因 初次配置 □ 更换 □（原配置时间： ） 配置辅助器具项目 使用年限 工伤职工申请 本人申请在 机构配置辅助器具 本人签字： 年 月 日 用人单位意见 用人单位（章） 经办人： 年 月 日 备注 备注：参保单位提交本申请表时需携带以下资料： 1、工伤职工身份证复印件、工伤认定、鉴定及辅助器具配置相关资料； 2、工伤职工参保证明和缴费工资证明。