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工伤保险伤残待遇审批表模板 填报单位: 单位：元 姓名 性别 年龄 身份证号码 本人工资 工伤发生时间 工伤 认定时间 是否 职业病 伤残等级 伤残鉴定时间 护理依赖程度 护理依赖鉴定时间 本市上年度职工月平均工资 年度 元/月 伤 残 待 遇 一次性伤残补助金 补助月数 补助金额 元 一次性医疗补助金 补助月数 补助金额 元 护理费 等级比例 % 享受时间 金额（月） 元 结算金额 元/月× 月＝ 元 伤残津贴 等级比例 % 享受时间 金额（月） 元 结算金额 元/月× 月＝ 元 结算总额 人民币（大写） ￥ 工伤保险经办机构审核意见（盖章）： 审核人： 复核人： 年 月 日 填表说明：此表由申请人申请伤残待遇时填写。