工伤职工解除劳动合同领取伤残待遇结算登记表模板.docxVIP

工伤职工解除劳动合同领取伤残待遇结算登记表模板 单位名称： 序号 姓名 性别 身份证号 本人工资 参保日期 工伤发生日期 伤残等级 工伤发生至解除合同时是否连续参保 解除合同日期 停保手续办理情况 备注 基金征缴科核实参保缴费及停保手续办理情况 经办人: 日期: 　　填表人：　　　　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期： 说明:1、本人工资为职工与用人单位解除或者终止劳动、聘用关系之日前12个月的本人平均月缴费工资。 2、参保日期、工伤发生日期填写格式为XX年XX月XX日。 3、解除合同日期与解除合同书日期一致。