工伤保险基金支出核定明细表模板.docxVIP

工伤保险基金支出核定明细表模板 填报单位： 单位：元 序号 姓名 工伤保险基金支出合计 工伤保险待遇支出 劳动能力鉴定费 合计 医疗康复费(门诊) 医疗康复费(住院) 住院伙食补助费 辅助器具费 交通食宿费 伤残待遇 工亡待遇 小计 一次性伤残补助金 伤残 津贴 伤残 津贴（补差） 生活 护理费 一次性工伤医疗补助金 小计 一次性工亡补助金 丧葬 补助金 供养亲属抚恤金 甲 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 2 3 4 5 6 合计 — 审核人： 复核人： 经办日期： 栏目关系：2=3+17 3=4+5+6+7+8+13 8=9+10+11+12 13=14+15+16