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气瓶充装许可申请书 编号: 申请单位: 申请日期: 申请性质: 质量技术监督局制 申请单位基本情况 单位名称 所在国 所在省 所在市(地) 所在区(县) 单位地址 充装站地址 组织机构代码 法定代表人 所在地区代码 邮政编码 电话 联系人 传真 联系电话 电子邮箱 互联网网址 所属行业 经济类型 批准成立机关 成立日期 开始工作日期 技术负责人 单位总人数 持证充装人员数 固定资产（万元） 营业执照登记号 营业执照登记机构 设施安装单位 安装许可证编号 安装监检单位 检验核准证编号 申请代理单位 代理单位地址 组织机构代码 单位负责人 邮政编码 联系电话 取得相关认证 认证项目 认证机构 认证日期 认证有效期 申请充装许可项目 （新申请或重新申请许可项目在“新申请许可”栏内打√，原有许可项目在“原有许可”栏内打○） 序号 充装介质类别 充装介质品种（名称） 介质生产或储存能力 拥有气瓶数量 原有许可 新申请许可 气瓶名称 数量 申请人声明与签署 在此，我声明按中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚，并对提供资料的真实性、合法性负责。现申请相关品种气瓶充装许可，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证充装安全，接受许可后的监督管理。 申请法定代表人（签字） 职务 日期 申请代理人 （签字） 职务 日期 （ ）充装站基本人员情况 作业项目 姓名 身份证号 职称 职务 持证作业类虽（方法） 持证作业级别 （ ）充装设备仪器情况 序号 设备仪器名称 型号 规格 数量 制造单位名称 完好情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 单位主管部门意见 单位主管部门意见 主管 主管部门负责人： 单位（公章） 日期： 受理机关意见 受理机关意见 负责人： 日期： 负责人： 日期： （专用章） 受理编号：