中重度慢阻肺住院患者抗生素治疗的选择 (1)课件.pptxVIP

中重度慢阻肺住院患者 抗生素治疗的选择 福建省立医院呼吸内科 洪如钧 n COPD在非传染性公众疾病中排第二位，全球约有6亿患 病人口 n COPD每年造成的死亡病例高达300万(WHO，1997) n 全球因COPD带来的社会负担将从1990年第12位上升到 2020年的第5位，全球死亡原因的第3位 n 我国流调显示， 40岁以上人群慢阻肺患病率达8.2% n 慢阻肺急性加重是患者死亡的重要因素 COPD严重影响人类健康 是指一种急性起病的过程，其特征是慢 阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重，超出 AECOPD的定义 GOLD 2014 检、肺功能、血气和其他实验室检查 n 肺功能测定： PEF100L/分或FEV11.0L提示严重加重 n 血气： PaO250mmHg，PaCO270mmHg和PH7.30提示 致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。 n AECOPD严重度评估基于病人以往病史、症状、体 严重程度分级 GOLD (2014年) 尚无一致意见，可参考以下标准 n Ⅰ级 (轻度) ，可在家治疗 n Ⅱ级 (中度) ，需住院治疗 n Ⅲ级 (重度) ，ICU治疗，出现急性呼吸衰 竭 严重程度分级 ATS/ERS Position Paper. Eur Resir J,2004,23:932 n症状明显加重，如突然发生静息时呼吸困难 n重度慢阻肺 n出现新的体征或原有体征加重 (如紫绀、外周性水肿) n加重时初始药物治疗无效 n出现严重的合并症 n诊断不明 n高龄患者 n院外治疗无效或医疗条件差 AECOPD患者住院指征 *需根据当地医疗资源而定 n呼吸困难严重，且对初始急诊治疗效果不佳 n意识障碍 (精神错乱、嗜睡、昏迷) n尽管辅以氧疗和无创机械通气治疗，仍出现持续或进行性 加重的低氧血症 (PaO25.3kPa,40mmHg) 和/或 严重/进 行性加重的高碳酸血症 (PaCO28.0kPa,60mmHg) 和/或 严重/进行性加重的呼吸性酸中毒 (pH7.25) 。 n需要有创机械通气治疗 n血液动力学不稳定——需用升压药 AECOPD患者入住ICU的指征 I类患者 同时具有三个标准 推荐使用抗生素 II类患者 具有两项标准 有脓性痰,推荐使用抗生素 无脓性痰,不推荐使用抗生素 III类患者 仅具有一项标准 不推荐使用抗生素 抗生素治疗的标准-Anthonisen标准 标准: 1)气促加重 2)咳嗽痰量增加 3)脓性痰 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金黄色葡萄球菌 其他 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、 卡他莫拉菌是AECOPD最常见的病原菌 31.2% 6.4% 14.0% AECOPD常见病原菌 Sethi. N Engl 2008;359:2355-2365 34.2% 14.2% AECOPD常见病原菌 329 patients with 418 episodes of AECOPD Ko FW, et al. Respir Med. 2005;99::454-60 Ko FW, et al. Intern Med J. 2005, 35:661-7 n 近期住院史 n 经常(4次/年)或近期(3月内)抗菌药物 治疗史 n 病情严重(FEV130%) n 应用口服糖皮质激素(近2周内服用泼尼松 10mg/d) 铜绿假单胞菌感染危险因素 组别 病原微生物 抗菌药物 A组 流感嗜血杆菌、肺炎链球 菌、卡他莫拉菌等 青霉素、 β内酰胺类/β内酰胺抑制剂 (阿莫 西林克拉维酸)、 大环内酯类 (阿奇霉素， 克拉霉素，罗红霉素) 第一代或第二代头孢 菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、 左氧氟沙星等，一般可口服 B组 无铜绿感染危险因素 流感嗜血杆菌、肺炎链球 菌、卡他莫拉菌、肺炎克 雷伯菌大肠杆菌、肠杆菌 属等 β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢 呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星，莫西沙 星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲 松、头孢噻肟)等 C组 有铜绿感染危险因素 以上细菌及铜绿假单胞菌 第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮/舒 巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗 培南等，也可联合氨基糖苷类、氟喹诺酮类 (环丙沙星，左氧氟沙星) AECOPD抗生素方案 n 患者72岁男性， 以“反复咳嗽、咳痰11年，气促3年， 加重1周” 为主诉于2014年3月2日入院。 n 此前门诊查肺功能提示FEV1% 45% 。2月前因急性 加重住院。 n 1周前咳嗽加重，咳黄脓痰，且有日常活动后气促。 n 入院查体： HR 110次/分， R 25次/分， SpO2 90% ( FiO2 29%)呼吸稍急促，双肺可闻及少许湿啰音。