包头市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书.docVIP

包头市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书???? ?????????????????????????? 申请单位?????????????????? ????????????????????? 申请时间?????????????????? ? 单位名称 ? 营业执照 ? 法人代表 ? 所有制形式 ? 邮政编码 ? 单位地址 ? 联? 系?人 ? 联系电话 ? 药品经营许可证号 ? 单位开户银行及帐号 ? 人 员 构 成 药学技术人员数 其中：高级职称?? 中级职称?? 初级职称? 营业人员数 ? 其它有员数 ? 合计 ? 申请内容 ?????????????????????????????????????????????（申请单位印章） ????????????????法人代表签字????????????? 年? 月? 日 劳动保障行政部门审查意见 ????????????????????????????????? （印? 章） ???????????????????????????????? 年?? 月?? 日 包头市劳动和社会保障局印制