重症医学资质培训-危重症营养支持.pptVIP

肠内营养制剂分类 整蛋白配方－普通型，GI功能正常者，营养完全 预消化配方－短肽配方：GI有局部消化功能者，简单消化即可吸收 单体配方－氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者，易消化吸收 免疫增强配方－Gln，Arg，ω-3FA ，抗氧化剂 〔VitE, C, Se, Zn…〕 特殊疾病配方－高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂，用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等 肠外营养应用(parenteral nutrition (TPN) ) 只有当肠道由于解剖或功能障碍原因而无法使用或不能充分应用时，才考虑选择肠外途径提供必要的营养支持 应用原那么： 防止过高的能量与营养物质供给 采用“全合一〞营养液输注，防止单瓶输注 注意血糖监测及高血糖处理 输注系统无菌操作和管理，认识导管相关性感染 TPN时添加Gln〔及早、足量〕 肠外营养 PN适应证和禁忌证：EN不宜或不耐受时 防止“过度喂养〞 大营养素及其需要量 碳水化合物：一般补充量和速度，非蛋白热卡，糖脂比；注意应激性高血糖，考虑肝、肺等器官功能； 脂肪乳剂：补充量，糖脂比；监测血脂、脂肪廓清和肝肾功能；特殊脂肪酸； 氨基酸：补充量，热氮比，不同类型氨基酸不同特点和应用 碳水化合物〔葡萄糖〕 供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 应激性高血糖时应降低非蛋白质热量〔NPC〕中的葡萄糖比例；维持Glu: F在 60:40左右 应用胰岛素控制血糖水平〔≤ 150mg/dl，最高应低于180 mg/dl〕，已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一 (不要把Ins参加到三升袋中！) 脂肪乳剂的应用 有效的能源物质，非蛋白质能量主要来源 (1克脂肪→9 kcal) 代谢迅速，较快和有效地从循环中清楚 较少的应用副作用 能量补充: 15–30% of the total calorie intake, or 30–50% of NPC 0.8 –1.2 g/kg.day Am J Clin Nutr 2007;85:1171–84. 脂肪乳剂的应用 脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，较好的节氮效应 异丙酚中的脂肪含量为1.1kcal/ml，但在ICU中常未被计入脂肪用量内 特别注意： 危重疾病 肾衰竭 检查：脂肪廓清等血脂代谢 蛋白质〔氨基酸〕 平均需要量：1.0～1.2 g/kg.d 创伤: 1.5~2.0 g/kg.d 大面积烧伤: 2.0~3.0 g/kg.d 肾功能衰竭 非透析患者: 0.8~1.0 g/kg.d 透析患者: 1.2 g/kg.d CVVH: 1.5~2.0 g/kg.d 维生素与微量元素 维生素 危重症患者每日应补充12种必需的维生素—vitamine A、C、D、E、K，生物素、B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素 微量元素 每日亦应补充需要的微量元素—Ca、Cl-、铬、Cu、I、Mg、Mn、P、Se、 Na、Zn 营养治疗中的监测 水电解质酸碱平衡 营养效果监测：蛋白质、NB、 代谢并发症与器官功能监测 血糖 血脂 肝酶与黄疸 肾排泄功能 EN耐受性监测：GRV 感染性并发症监测〔导管感染〕 实验室参数 定期生化检测：肝肾功能、电解质 ABG：酸碱平衡 Lactate 理想 2 mmol/L 可开始喂养 BUN and Cr. 二者增加应考虑限制蛋白质入量 Sodium 通常与水的平衡相关 NO TUBE FEED IS HIGH in SALT!! 营养药理学－免疫营养 营养药理学概念： 以特定的方式增强免疫细胞的应答能力， 维持适度的免疫反响－调控细胞因子产生 和释放，减轻过度的炎症反响 维持肠屏障功能 具有以上特定的药理学作用的营养素，称为药理营养素:Gln、精氨酸、ω-3聚不饱和脂肪酸、 ω-9单不饱和脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维 Mayer, Curr Opin Clin Nutr 2006 促炎与抗炎反响的平衡状态决定病人是否从治疗中获益 危重病人经常对打击产生复杂的免疫应答，如不能使免疫应答维持平衡，导致免疫系统： 过度激活，使患者处于器官损坏和死亡危险中 被抑制，增加感染风险 Mayer, Curr Opin Clin Nutr 2006 有些脂肪酸可能导致促炎症介质和免疫抑制作用的类花生酸类的过度产生?促进炎症反响效应 危重患者的营养介入需要严密的监测，应了解其免疫状态 炎症反响决定疾病状态 Gln的作用与选择 健康机体：Gln是非必需氨基酸 危重疾病状态下成为条件必需氨基酸 危重病症态下，体内Gln水平下降 低水平谷氨酰胺与免疫功能降低及病死率相关 快速生长细胞与组织的能量 常规的PN制剂〔氨基酸〕中不含有Gln 因此，TPN时应添加药理剂量的Gln