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南京市江宁医院病历质量管理工作总结 病历质量管理下半年工作总结 病历是记录患者就医过程的重要资料,是医疗过程中形成的医疗文书,它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过,是医疗质量的重要反映形式。由于临床医生专业基础理论水平较低或认真程度不够等,执行《江苏省医疗文书书写规范》不认真,在书写病案时存出现这样或那样的质量问题,比如部分病历病案首页项目填写不全,用语不规范、滥用俗语、字迹潦草,记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程,医生医嘱、签名无法辨认,上级医生未能及时审签病例,对下级医生病案质量管理不严,对检查报告单不能及时粘贴造成丢失。主要诊断、次要诊断顺序不对,抢救患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、手术记录、术前小结、手术知情同意书,入院后无上级医生查房,患者出院前无末次病程记录,年龄、住院号不符合等错误,使病案存在多方面的质量问题,成为医疗纠纷的隐患。因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理,全面提高病历质量,是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手,提高病历书写质量。 一、加强医师“三基三严”及法律法规培训 医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础,加强“三基三严”培训,特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专