安全附件型式试验申请表.docx

安全附件型式试验申请表 制造单位名称 统一社会信用代码 (境外制造单位除外) 制造单位住所 制造地址 (当有多处制造地址时，应当分别注明) 制造单位负责人 制造单位邮政编码 制造单位联系人 制造单位邮箱/传真 制造单位联系人电话 制造许可证书编号 型式试验设备品种 制造许可级别 型式试验产品名称 申请覆盖范围 申请试验产品 技术参数 产品制造标准 型式试验类别 □ 首次 □ 换证 □ 扩大覆盖范围 声明： 1.本单位承诺遵守《安全附件安全技术规程》的有关规定和要求，保持所制造产品的一致性。 2.本单位提供的型式试验样品及相关资料真实有效，符合对应产品的型式试验要求，并自检合格。 （制造单位公章） 年 月 日 型式试验机构受理意见： 型式试验机构受理人： 年 月 日 注：根据产品申请范围填写，可另附页。