市场监管领域重大违法行为举报奖励申请表.docx

市场监督管理局 市场监管领域重大违法行为举报奖励申请表 编号： 年第 号 申请人姓名 （身份代码） 年 龄 性 别 联系电话 身份证号 内部举报人 （是/否） 匿名举报人 （是/否） 举报密码 举报时间 被举报人 申请人承诺： 1.本人承诺未就同一举报内容获得过其他部门的奖励或其他市场主体给予的任何形式的报酬、奖励。 2.本人不属于市场监督管理部门工作人员或者具有法定监督、报告义务的人员；不属于侵权行为 的被侵权方及其委托代理人或者利害关系人；不属于实施违法行为人（内部举报人除外）。 申请人签名： 年 月 日 申请人身份证粘贴处： 注：实名举报申请人需提供身份证原件进行身份核实并提交身份证复印件一份。